一文学会RCA根因分析法，变身质控能手！

RCA根因分析法是一种结构化的分析问题的过程：通过列举近端原因，从而筛选出根本原因，最后采取有效的纠正和预防手段加以解决，从而达到彻底解决问题的目的。本文总结方法如下：

第一步：成立RCA小组。

成员要求：人数＜10人，拥有批判性观点，具备良好的分析技巧。

注：审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人。

第二步： 简述事件经过，让事实重现，可借助RCA地图工具。

第三步：相关资料收集。

作为事件分析的佐证，需要尽快完成相关资料的收集，以免重要的细节随着时间淡忘。

资料收集来源：目击者说明；观察资料、物证；书面文件。

收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备。

第四步：具体叙述事件发生始末及先后顺序，注意要将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结论。

方式：时间线或流程图。

第五步：评估操作程序有无问题。

评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做得是否一致？

第六步：找出近端原因，即指造成事件发生较明显或较易联想到的原因，再收集对应的相关资料支持找到的近端原因。

第七步：针对近端原因实施即时的改进措施。

即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。

第八步：将之前列举的近端原因，进一步提问“为什么”，找到近端原因的原因--即从近因中筛选出根本原因。

第九步：利用问题树、鱼骨图、推移图、头脑风暴法等工具，从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因之间的关系。

第十步：制定解决方案并利用PDCA来实施行动计划。