临床症状、评估、干预——ICU里的“天籁之音”

临床症状、评估、干预回顾-ICU里的“天籁之音”

近年来，由于 PICS 对 ICU 幸存者预后的影响，人们对 PICS 的关注有所增加。研究表明，超过 50% 的 ICU 幸存者可以同时出现一种或多种 PICS 症状。这些症状包括持续的身体、精神和认知障碍。此外，据观察，即使在出院一年后，约 94.8% 的 ICU 幸存者仍然在全科诊所就诊。此外，大约 25% 的 ICU 幸存者在日常活动中需要帮助，而 50% 的幸存者无法返回以前的职位或工作水平，从而导致收入损失。近年来，老年人口的增加导致 ICU 患者人数增加，因此 PICS 的发病率增加。尽管 PICS 越来越受到关注，并且出现了倡导早期活动或镇静以减轻其发生的指南，但目前尚无指南为该综合征提供全面的定义、临床特征、诊断标准和治疗推荐。因此，有必要回顾近年来对 PICS 的研究，为该领域未来的研究和临床工作建立参考基础。

01

重症监护后综合征的定义

PICS 是指 ICU 幸存者在 ICU 治疗或转院期间身体、认知、心理和/或社会健康一个或多个方面出现新的或恶化的损伤，这可能持续影响他们的预后和生活质量， 临床医生观察到，ICU 幸存者的家庭成员也有发生重症监护后综合征家庭 （PICS-F） 的风险 。此外，儿科 ICU 幸存者会出现 PICS 的症状，但由于其独特的基线状态和不同的生长发育阶段，他们的临床表现各不相同。认识到这种特异性，Manning 的研究团队在 PICS 的基础上，于 2018 年提出了重症监护后综合征－儿科 （PICS-P） 。上述这些概念框架增强了医疗专业人员对 PICS 的理解，促进了其诊断和指导干预。

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风险因素

已经提出了许多 PICS 的危险因素，根据它们对干预的适应性分为 intervenable 和 non-intervenable。可解释因素分为疾病和医学因素。

可访问因素

患者自身的疾病状况构成了促进 PICS 出现的关键风险因素。急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭、严重感染（如脓毒症和败血症）、休克和其他疾病等疾病可导致灌注不足和缺氧，对患者的脑功能、神经、血管和肌肉造成永久性伤害。这些损伤导致 PICS 患者经历的身体、认知和心理异常。最近的一项研究表明，严重脓毒症在 PICS 患者慢性疼痛的发展中起着至关重要的作用。此外，PICS 患者认知障碍的发生会受到 ICU 期间谵妄频率、持续时间和严重程度的影响。因此，通过及时发现和治疗潜在疾病来增强 ICU 患者的基本状况可以降低 PICS 的风险。

除了疾病的严重程度和类型外，ICU 的特定治疗和环境也会导致 PICS 的发展。科学证据表明，某些药物，如阿片类药物、苯二氮卓类药物、麻醉剂、血管活性药物和糖皮质激素，会促进PICS患者的认知障碍。此外，神经肌肉阻滞剂和神经毒性抗菌药物可通过神经肌肉功能障碍诱发生理功能障碍。此外，PICS 还可能受到过度侵入性治疗、长期机械通气和制动、肾脏替代治疗以及 ICU 嘈杂、明亮和狭窄环境的影响。因此，为了减少 PICS 等 ICU 后并发症的发生，临床工作人员必须及时准确地评估患者的病情，熟练了解药物适应症，以尽可能低的剂量达到治疗效果，在不影响患者康复的情况下最大限度地减少侵入性治疗，并改善 ICU 环境。

不可解释的因素

PICS 的发生可能受人口和社会学因素的影响，如年龄、性别、性格、收入、职业和教育程度。此外，既往 ICU 经历、饮酒史、精神疾病史和慢性疾病史（如糖尿病、高血压）也可能导致 PICS 的出现。

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临床特征

1. 身体损伤

PICS 患者的主要身体损害是 ICU 获得性无力 （ICU-AW）、ICU 获得性吞咽障碍 （ICU-ASD）、肌无力、失眠等。此外，他们可能表现为疲劳、骨量减少、脆性骨折、日常活动能力下降、食欲不振、内分泌代谢紊乱（包括新发糖尿病和暂时性垂体前叶激素改变）和持续性慢性疼痛。其中，ICU-AW 和 ICU-ASD 不仅患病率高，而且还与不良临床结局相关，包括机械通气和住院时间延长、再次气管插管和气管切开术的风险增加、疾病预后降低以及患者死亡风险增加。

ICU-AW 是一种由神经肌肉功能障碍引起的肢体无力综合征，在危重症患者入住 ICU 期间或出院后，除危重症本身外，没有明确的病因。主要症状包括弥漫性、对称性全身肌无力（主要是四肢近端和横膈膜堆积）、肌张力下降、肌肉萎缩、难以拔出、反射减弱或正常、轻度麻痹或四肢瘫痪等。美国胸科学会（American Thoracic Society）将ICU-AW分为3个亚类：危重疾病多发性神经病（critical illness polyneuropathy， CIP）、危重病肌病（critical illness myopathy， CIM）和危重症肌神经病（critical illness myoneuropathy， CIMN）。CIP 是最常见的 ICU-AW 类型，发病率约为 50%。ICU-ASD 是一个术语，用于描述危重患者在 ICU 期间出现的吞咽功能障碍，通常由气管插管、中枢神经系统损伤、气管切开术、感觉异常和神经肌肉功能障碍等引起。ICU-ASD 最常见的形式是拔管后吞咽困难 （PED）。

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2. 认知障碍

PICS 患者认知障碍的临床表现包括长期记忆障碍、定向障碍、注意力不集中、新发或恶化的谵妄、意识模糊、语言功能、决策和执行能力受损。在严重的情况下，可发生不同程度的痴呆。记忆、执行和决策能力是上述症状最常受损的。Fernández-Gonzalo 等人将 PICS 中认知障碍的类型分为三种表型：K1、K2 和 K3。K1 表型显著表现出处理速度和执行能力下降。K2 表型主要表现为中度至重度学习和记忆缺陷，以及处理速度和执行功能受损。K3 表型显示认知正常。值得注意的是，13% 的 ICU 幸存者主要表现出 K1 表型，37% 主要表现出 K2 表型。研究表明，ICU 幸存者的认知障碍会随着时间的推移而改善，但只有少数患者在出院后 1 年或更长时间内恢复到正常的认知水平。认知功能受损会阻碍 ICU 幸存者的恢复过程，导致多种有害结局，如独立性降低、家庭经济负担增加和长期死亡率增加。

3. 精神障碍

抑郁、焦虑和 PTSD 是 PICS 患者最常见的精神障碍。由于这些症状的合并症较高，因此通常一起诊断，而不是单独诊断。焦虑症状通常包括易怒、忧虑和恐惧，而抑郁症状的特点是情绪冷漠、悲观和抑郁。另一方面，PTSD 症状涉及重新体验创伤，幻觉、幻觉或妄想主导了 ICU 后的经历。一项英国观察性研究对 4943 名 ICU 幸存者出院后长达两年的随访，并在出院后 3 个月和 12 个月使用医院焦虑和抑郁量表和创伤后应激障碍检查量表－平民版评估他们的心理症状，结果显示，抑郁、焦虑和 PTSD 的患病率分别为 40 %、46 % 和 22 %。分别。这些症状可在 ICU 幸存者中长期存在，且患病率不会随时间推移而降低，这会延迟其恢复过程，降低生存质量，并阻碍他们恢复工作。

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4. 失败的社会重建

社会重建失败是 ICU 幸存者出院后面临的一个社会问题，原因有很多，包括家庭不稳定、个人身份和观念改变、人际关系减少和失业。ICU 幸存者在面对身体、认知和精神障碍的影响时，往往会退缩并降低他们的独立性，从而导致新的或恶化的社会问题的出现。此外，24% 的 ICU 幸存者在出院后 1 年仍面临失业，导致新的或恶化的经济问题。因此，优先考虑 PICS 患者的身体、认知、心理和社会健康问题并提供及时和适当的干预措施和支持措施以改善他们的预后至关重要。

04

评 估

PICS 作为一种复杂的临床综合征，目前尚无明确的诊断和治疗标准。因此，持续和常规评估PICS的风险和严重程度至关重要。然而，由于 PICS 的复杂性，PICS 的评估时间、频率和工具并不统一。SCCM 提出了 PICS 早期评估的理想时间，即 ICU 幸存者转出 ICU 后 2-4 周，当他们的健康和生活质量发生变化时。在PICS研究中，许多医生采用ICU幸存者转入ICU后3个月、6个月和1年的评估时间。此外，最近的一份 PICS 患者康复指南建议，PICS 的评估应根据疾病分期、患者的症状和危险因素、环境以及进一步诊断的可用性进行调整。

1. 综合评估工具

目前，PICS 的全面评估工具很少。五种可用的评估工具是结局测量工具（OMI set）、重症监护后长期健康相关生活质量和疾病负担临时问卷、重症监护后恢复（RAIN）、重症监护后综合征问卷（PICSQ）和健康老龄化脑保健监测器（HABC-M）。其中，PICSQ 和 HABC-M 是比较常用的 PICS 综合评估量表。

PICSQ 是韩国学者 Jeong 等人于 2019 年基于 PICS 框架开发的一份自我报告问卷。它由 18 个条目组成，其中身体、认知和心理方面各有 6 个条目。生理方面包括功能性疾病、执行日常任务的能力下降和症状体验的条目。认知方面包括记忆和注意力问题、执行功能受损和视觉空间感知异常的条目。心理方面涵盖抑郁、焦虑和 PTSD 的条目。每个条目从 0 到 3 分，PICSQ 总分从 0 到 54 分，分数越高表示症状越严重。PICSQ 因其高可靠性、收敛效度和判别效度而被推荐用于临床和科学研究以评估 PICS。

HABC-M 量表最初用作评估初级保健机构老年患者身体、认知和精神功能的工具。随着时间的推移，它已扩展为三个版本：自我报告、护理人员报告和混合版本。这三种版本均已验证可用于评估PICS。其中，健康老龄化大脑护理监测自我报告 （HABC-MSR） 由于其内部一致性和可靠性高，已在多个国家用于评估 PICS。它包含 27 个条目，评估 PICS 的三个维度（身体、认知和心理）。生理维度由 11 个条目组成，侧重于进行日常活动的能力和生活质量。认知维度由 6 个条目组成，用于评估记忆、判断和决策。心理维度由 10 个衡量焦虑、抑郁和 PTSD 的条目组成。每个条目的评分范围为 0（完全没有）到 3（几乎每天），总分为 0-81。与 PICSQ 类似，HABC-MSR 得分越高表示症状越严重。

2. 单维评估工具

2.1. 生理功能评价量表

生理损伤的评估目前主要基于 ICU-AW、日常生活能力、生活质量、疲劳和睡眠质量等指标。表 1显示用于此目的的工具）。医学研究委员会 （MRC）、巴特尔指数评定量表 （Barthel Index， BI） 和欧洲生活质量 5 维 （EQ-5D） 是 PICS 相关研究中生理损伤的常用评估工具。这些工具分别用于评估 ICU-AW 、日常生活能力和生活质量。

MRC 最初主要用于评估周围神经损伤患者的肌力。然而，由于其成本效益高、易于给药且无创，它现在被广泛用于 ICU-AW 的诊断。在 ICU-AW 的诊断中，MRC 评分标准与上肢和下肢的关节肌肉群相结合。每块关节肌肉的评分范围为 0-5，总分范围为 0 到 60。当总分低于 48 分或平均 MRC 评分低于 4 分时，可诊断为 ICU-AW。

Barthel 指数 （BI） 是一种经常用于评估 PICS 患者日常活动能力的量表。该量表包括 10 项活动，包括吃饭、洗澡、穿衣、在平地上行走等，衡量患者完成这些任务的独立性 [69]。每个项目都根据特定标准进行评分，总分是所有项目分数的总和。分数范围从 0（表示完全无法独立完成任务）到 100（表示完全独立）。分数越低表明残疾程度越高，需要更多的护理帮助。

EQ-5D是评估ICU幸存者生存质量的广泛工具。该量表主要由描述系统和视觉模拟量表组成。描述系统包括五个维度：行动能力、自我保健、日常活动、疼痛或不适以及焦虑或抑郁。每个维度都有三个级别：无难度、部分难度和极度难度。视觉模拟量表允许患者通过分配从 0（最差健康状况）到 100（最佳健康状况）的分数来评估他们的总体健康状况。目前，该量表已被翻译成多个版本。中文版已通过汉化和可靠性测试，并在中国得到广泛使用。

2.2. 认知功能评估量表

目前，国内外没有关于PICS患者认知障碍最佳评估工具的一致推荐。广泛使用的评估工具包括简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）和神经心理状态评估可重复电池（RBANS）。MMSE 是目前使用最广泛的认知障碍筛查工具，由六个主要领域组成：定向、辨别、记忆、重复和语言、注意力和计算。它的总分是 30 分，低于 24 分表示认知障碍。MoCA是由加拿大Chharles LeMoyne医院神经学研究中心根据Folstein等[74]开发的MMSE量表开发的。它由 8 个维度和 11 个任务组成，总分 30 分。如果个人的受教育年限少于 26 年，则使用 12 分的截止分数。与 MMSE 相比，MoCA 由于没有天花板效应、灵敏度更高、内部一致性和复测可靠性好、可行性高等因素，因此在筛查轻度认知障碍方面表现更好。RBANS 是评估认知功能的敏感工具。它由五个主要维度组成：即时记忆、语言功能、注意力、视觉广度和延迟记忆。每个维度包括 2 到 4 个项目，总共有 12 个测试项目。总分计算为 12 个项目的总和，分数越低表示认知功能越差。它已被用于评估成人 PICS 患者的认知功能障碍症状。

2.3. 心理功能评估量表

医院焦虑抑郁量表（HADS）是目前PICS调查中用于评估心理功能的主要量表。该量表主要分为焦虑和抑郁两部分，每部分有 7 个条目，范围为 0-3 分。总分范围为 0 到 42 分；>8 分被认为是积极的，分数越高，它就越准确地反映患者的焦虑和抑郁程度。由于 HADS 不评估 PTSD，因此应单独评估 PTSD。目前，用于评估 PICS 患者 PTSD 症状的工具有事件量表修订版的影响 （IES-R）、PTSD 清单－平民 （PCL-C）、创伤后应激症状 10 问题量表 （PTSS-10）、戴维森创伤量表 （DTS） 等。在这些工具中，IES-R是评估PICS患者PTSD症状最常用的量表[85]。该量表涵盖回避、攻击性和高度唤醒三个维度，共 22 个项目。它按 5 分制评分，其中 0 表示没有影响，4 表示严重影响。人们普遍认为 >26 分表示存在 PTSD 症状。

05

干 预

1. ICU 期间的干预

1.1. ABCDEFGH集束化：ABCDEFGH集束化是在2012年第二届PICS会议上提出的，是一种以护士为主导、以患者为中心的综合性跨专业管理策略，旨在优化患者康复。它包括以下组成部分：A：疼痛的评估、预防和管理。B：自发觉醒试验和自主呼吸试验。C：镇静和镇痛的选择。D：谵妄评估、预防和管理。E：早期活动能力。F：家庭参与、随访转介和功能协调。G：交接通信。H：PICS 和 PICS-F 上的任务材料。一项回顾性研究表明，该策略通过优化疼痛管理、避免深度镇静、降低谵妄发生率、缩短机械通气持续时间以及促进危重患者及其家属的参与来降低 PICS 的风险。此外，Pun 等人对 1500 多名 ICU 成年患者进行了一项前瞻性研究，结果表明，在治疗早期采用基于 ABCDEF 集束治疗的干预措施可以提高危重患者的生存率，并进一步降低 ICU 后并发症的风险，例如 PICS 和再入院。

1.2. 支持性干预：

（1） 早期心理支持：在入住 ICU 的危重病人的情况下，这一点至关重要。入院后，患者常出现激越、易激惹和抑郁等精神症状，这可能归因于他们对 ICU 环境不熟悉以及由此带来的恐惧。研究表明，及时评估 ICU 患者的精神状态，结合心理教育、音乐治疗等心理治疗以及使用手机和笔记本电脑等电子设备，有可能预防和减少焦虑、抑郁、内疚和社会孤立等心理困扰。这些干预措施是必不可少的，因为它们不仅可以最大限度地减少这些症状，还可以降低 ICU 幸存患者 PICS 的可能性。

（2） 营养支持：营养不良是危重患者的常见问题。由于糖分解代谢和蛋白质合成减少，他们中的大多数人营养摄入和吸收受损，导致营养不良。这是有问题的，因为营养不良与有害的临床结局有关，包括生理功能障碍发生率增加、住院时间延长和出院后死亡率增加。为了解决这个问题，最新的 ICU 临床营养指南建议所有患者在入院时都要尽早提供营养支持。实施早期营养支持已被证明可以改善 ICU 患者的临床结果并降低 PICS 的发病率。

（3） 改善 ICU 环境：ICU 环境会对患者的康复产生重大影响。ICU 中的高噪音和持续明亮的环境会导致失眠、易怒和谵妄等并发症，这反过来会增加 ICU 后并发症的发生，包括 PICS 。因此，改善 ICU 环境以减少感觉超负荷并提供有利的恢复环境至关重要。研究表明，实施降噪措施，如优化ICU建筑的设计，利用降噪技术，增强医护人员的降噪意识，以及降低夜间照明和增加白天自然采光等照明干预，可以有效改善ICU环境.这些措施减轻了患者的疼痛、焦虑和激动体验，并降低了睡眠障碍和谵妄的发生率，最终降低了 PICS 的风险。

（4） 其他支持性干预：还有其他支持性干预措施对 ICU 患者的心理健康有积极影响，可以降低 PICS 患者抑郁、焦虑和 PTSD 的发生率。虚拟现实技术、叙事关怀、音乐疗法、积极思维疗法和行为认知疗法都证明在这方面是有效的。

1.3. ICU 日记

在治疗期间，患有记忆障碍的 ICU 患者可能会出现痛苦的记忆、反复出现的幻觉、噩梦般的妄想和其他精神症状。这些症状可以在一定程度上促进 PICS 的发展。为了解决这个问题，学者们发现使用 ICU 日记可能是有益的。ICU 日记与普通日记不同，通常由 ICU 医务工作者或患者家属撰写。它们包含患者入住ICU、治疗过程、病情变化和家属探视等信息。根据一项荟萃分析，ICU 日记有助于再现和重建患者的记忆，促进幸福感，缓解焦虑、抑郁和 PTSD 等心理症状，并提高他们的生活质量。然而，最近的一项临床研究表明，虽然 ICU 日记可显著降低 ICU 幸存者的抑郁和焦虑水平，但它们在减轻 PTSD 症状方面的有效性相对较差。这种差异可能归因于这些研究中使用的随访时间和评估工具的差异。

2. ICU 过渡期间的干预

2005 年，澳大利亚人 Chaboyer 和其他学者提出了 ICU 过渡期护理模型 （ICUTCM），作为 ICU 幸存者从 ICU 转移到普通病房后所面临的挑战的解决方案。ICUTCM 是指 ICU 护士和其他医务工作者在转院前、转院期间和转院后对 ICU 患者进行全程护理的护理。ICU 幸存者需要高质量的护理，但普通病房设备不足，缺乏专门的 ICU 培训，使他们无法提供必要的护理。这种情况增加了 ICU 再入院、死亡和 PICS 发展的风险。ICU 转诊是指从 ICU 转入普通病房的过程，从 ICU 医生的决定开始，到普通病房患者病情稳定时结束。ICU 联络护士 （ICULN） 领导 ICU 过渡期的护理，并与其他医务工作者合作参与。阿根廷学者随后提出，先进的临床实践、教育、合作和研究是ICU过渡的主要护理组成部分。Niven 和其他研究人员的一项系统评估发现，实施 ICUTCM 可缩短 ICU 周转时间，并降低 PICS 和 ICU 再入事件的可能性。

3. ICU 后的干预

5.3.1. PICS 门诊：PICS 门诊是一家专科门诊，致力于对 ICU 幸存者和 PICS 患者进行随访和专业支持。该诊所由医生或护士领导，涉及多学科团队，主要重点是筛查和缓解PICS患者的身体、心理和其他症状。此外，它还提供护理的连续性，确保及时的病情评估和干预，并降低再次入院或 ICU 的可能性。在一些外国已经观察到旨在缓解 ICU 后问题的成功实施 PICS 诊所。然而，几项研究表明，PICS 诊所的实施可能不会显著改善 ICU 幸存者的心理健康或与健康相关的生活质量。这种差异凸显了PICS诊所对ICU幸存者影响的现有不确定性。

5.3.2. 同伴支持：同伴支持是指 ICU 患者和幸存者相互提供同理心、分享经验和故事的过程。作为 PICS 干预的一种新策略，它可以缓解 PICS 患者的焦虑、改善生活质量并提高自我效能感。目前有六种同伴支持模式：基于社区的同伴支持模式、心理学家主导的同伴支持模式、基于ICU随访临床的同伴支持模式、基于网络的同伴支持模式、基于ICU内小组的同伴支持模式和同伴导师模式。

ICU新疗法—妙不可言的音乐疗法

ICU新疗法—妙不可言的多模态音乐疗法

听音乐，在很多人看来只是一种娱乐。而事实上，音乐的作用不止于此，它属于中医康复方法之一，让病人通过欣赏音乐，以促进身心健康的方法。音乐对人体有心理和生理两方面的作用：心理上，音乐通过艺术感染力影响人的情绪和行为，以情导理，以调摄情志；生理上，音乐是一定频度的声波振动，它作用于人体，使各器官节奏协调一致，音响还对听器官和听神经起作用，进而影响肌肉、血循环及其脏器活动，五脏可以影响五音，五音可以调节五脏！

何为多模态？多模态音乐？多模态是指通过结合多种感知通道，例如视觉、听觉、触觉等，来理解和处理信息的方式。这一概念可以用于模拟人类的自然感知过程，为机器学习和人机交互等领域提供更完整的信息输入和更丰富的交互体验。多模态融合（Multi-Modal Fusion） 就是让 AI 像人一样，综合不同类型的信息，从而提升认知和决策能力！

多模态音乐睡眠治疗系统（MBS-5800)是指通过多种感官刺激来调节和优化音乐体验的过程。具体来说，多模态音乐调谐结合了声音、光线、电磁刺激和芳香疗法等多种手段，以全面影响听众的听觉、视觉、触觉和嗅觉，从而达到更好的音乐欣赏效果和心理调节作用。

妙不可言的多模态音乐疗法