常见康复问题 疼痛（上）

疼痛

一、概述

疼痛为“一种与实际的或潜在的损害有关的不愉快的情绪体验”，是脑对于感觉信号输入的主动形成的主观体验。是周围与中枢神经系统交互作用的结果，而不是简单的组织伤害的被动记录。疼痛有三个环节，①痛刺激和痛感受器，②传导径和感觉中枢，③精神心理因素。脑的痛感由复杂的神经网络构成。内部和外部环境对疼痛信号的解释有重要作用，如幻肢痛。也有纯中枢的意志性的疼痛抑制。明确的疼痛是有组织损伤危险的信号，因此也是一种保护性反应。疼痛刺激消失以后仍然疼痛，则疼痛丧失其适应的价值而产生躯体和心理社会的残疾。

评价疼痛只能根据患者主观行为，包括他的主诉。而行为必然受患者的性格、家庭、职业、环境等个人的社会条件的影响。因此处理慢性疼痛时，躯体和心理两方面都要予以分析和处理。

二、传导途径

急性疼痛的传入途径是感觉神经细的有髓鞘的Aδ纤维，传导来自皮肤的急性外伤引起的可以明确定位的第一类疼痛——锐痛与刀割样痛。而无髓鞘的细的传导速度慢的C纤维传导第二类疼痛——令人厌烦的烧灼样痛。第一级神经元在脊髓后角与第二级神经元构成突触，首先有闸门控机制调节感觉的输入。颤动和本体感觉等由感觉神经粗纤维传入可以关闭疼痛传入的闸门。抑制疼痛的神经递质有β内啡肽、脑啡肽等，也有一些易化疼痛的介质。

疼痛刺激自脊髓经脊髓丘脑束和脊髓网状束，上传到内侧与外侧丘脑核和脑干，再投射到感觉皮层，形成定位的痛觉。最后通过复杂的神经网络，形成疼痛印象和疼痛记忆。

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三、疼痛类型

有三种性质完全不同的疼痛，即牵涉痛、放射痛、局部痛。它们的主要差别如下表。

牵涉痛是来自深部的疼痛，如肌肉、韧带、肌腱、骨关节、内脏。内脏的神经支配只及皮肤的1/10。因为内脏没有皮层代表区，故疼痛定位不精确。近代的多数研究认为仅仅皮肤有疼痛感觉纤维，内脏痛的原因在于脊髓的二级神经元。皮肤、深层躯体结构如肌肉、以及内脏的感觉均输入到脊髓多感觉的相同的二级神经元，所以皮层对深部结构传入的感觉是复杂的。

典型的牵涉痛是心肌梗死的胸痛、背痛、左臂痛；胆囊病或膈肌刺激的肩痛；髋关节变性的膝痛；颞颌关节的耳、鼻窦和头颈痛。典型的深部躯体结构牵涉痛是肌筋膜痛。牵涉痛一般为钝痛性质，也可以表现为牵涉区麻木、木然、感觉迟钝。

放射痛是皮节性的，性质为锐痛。其原因是神经的损害，即使损害只是神经的局部，大脑的感觉是整个皮节痛。

四、康复评定

疼痛评定包括痛觉评定和痛感评定两类。痛觉是指给予外因刺激时的感受。痛感是指不予以外加刺激时的主观感受。

痛觉有赖于周围痛觉感受器和疼痛的神经传导途径的完整，以及大脑皮层的觉醒和个人的主观判断。

痛觉评定的方法有热刺激法和电刺激法，压力法等。

痛感测定常用的有目测类比法和问卷法。

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