平安健康险2025年上半年理赔案件数279万件 同比增长21%

8月26日，平安健康保险股份有限公司发布的2025年理赔半年度报告显示：2025年上半年，公司理赔案件数279万件，同比增长21%；理赔客户数96.3万人，同比增长34%；赔付金额37.7亿元，同比增长16%，单客户最高赔付262万元，单笔最大直付购药金额为129万元。

从半年报数据来看，平安健康险上半年理赔服务在覆盖广度与服务深度上均实现显著突破。其中，线上线下服务齐头并进，成为客户就医理赔的重要支撑。 上半年，平安健康险专属家医线上问诊客户量突破264万人次，同比激增542%，平均问诊人次4.6次，同比增长10.58%；从年龄分布看，30岁到50岁的中年群体是线上问诊的主力军，占比达68%，主要受急性上呼吸道感染、胃肠功能紊乱、皮炎、湿疹、咳嗽等常见病困扰。专属家医1V1问诊不仅为客户提供专业的就诊建议，还高效解决了客户小病小痛的健康困扰。

在"帮就医"环节，陪诊和陪护服务需求持续攀升。平安健康险上半年就医协助服务人次数超7.66万，就医陪诊服务人次数超1.64万人次，同比增长34%；住院探视服务超6.24万人次，同比增长75%；住院陪护服务超2.13万人次，同比翻倍增长。

"帮理赔"环节，在理赔效率方面，上半年平安健康险理赔前置指导12.6万人、服务超19万人次，理赔资料代办人次为2.5万，减免客户单证超10万份，用户理赔流程更加快捷顺畅，最快结案时效仅22秒，出院即赔率达99%。

在特药服务方面，平安健康逐步建立与药企的定期交流机制，通过及时了解计划上市药品及其覆盖适应症的相关动态，结合客户需求进行科学评估，确保能够将疗效好、需求高的创新药纳入到产品保障中，持续扩展产品特药清单。2025年上半年特药使用人次达9万次，同比增长67%。单人最多特药使用次数为35次，单笔最大直付购药金额为129万元。

平安健康险理赔管理部总经理蔡黎明表示，依托人工智能技术，平安健康险打造理赔智能体，实现智能交单、智能录入，智能审核以及智能理算，AI理赔已覆盖所有业务场景，其中AI材料解析率达99%，AI录入率达72%，AI审核率61%，AI理算达100%。

截至目前，平安健康险已覆盖全国337个城市，3045家公立三级医院，公立二级医院全覆盖，直结服务覆盖全球超200个国家和地区的150万＋医疗服务提供方。

文/北京青年报记者 蔺丽爽

编辑/周超