基于互联网的健康管理助推社区慢病防控

宁波市宁海县疾病预防控制中心 杨曦、陈翔

一、背景

在党的十九大报告中提出“实施健康中国战略”，在政府工作报告中再次明确“实施健康中国战略”。宁海县于2014年成功通过国家级慢性病综合防控示范区创建验收，随着《“健康中国2030”规划纲要》、《健康浙江2030行动纲要》、《健康宁波2030行动纲要》的陆续发布，慢性病防治愈发为领导重视。《“健康中国2030”规划纲要》明确了对“互联网+医疗”的态度，提出将发展基于互联网的健康服务，鼓励发展健康体检、咨询等健康服务，促进个性化健康管理服务发展，培育一批有特色的健康管理服务产业，探索推进可穿戴设备、智能健康电子产品和健康医疗移动应用服务等发展。

宁海县政府于2017年5月与某健康管理集团签署战略合作框架协议，在宁海县跃龙街道怡惠社区开展基于互联网的智慧健康管理试点工作，拟利用第三方资源和服务以弥补医疗资源紧缺，探索基于互联网的慢性病社区综合防治新模式。

二、做法与内容

依据宁海县现状，在宁海开展“一村一社”试点，采用基于技术的大数据健康风险管控系统、基于物联网技术的远程诊断及智能监测系统（可穿戴设备）、基于人工智能技术的智慧健康管理系统，搭建了一套集新型智慧医疗技术、人群健康理论与实践为一体的“互联网+物联网”全生命周期健康管理服务体系。

（1）居民个人电子健康档案核心优势为动态实时更新档案。

居民可通过APP查看自己的档案和监测数据，健康管家和全科医生通过医生端APP为居民进行全方位的健康指导，制定并推送个性化的健康管理计划给居民，并监督慢病居民各项管理计划的执行进度。健康管家和全科医生可在线查看居民上传的数据，能够及时发现异常情况并与居民沟通，询问数据异常详情，给出实时的健康指导建议。

（2）高科技设备提供多种健康监测及应对。

如果慢病居民血压、血糖波动大，控制不理想，出现低血糖，或者需要调整药物的情况，健康管家可为居民提供居家监测服务包，提供医疗级便携式监测设备，包括血压计、血糖仪、脉搏血氧仪、肺活量计、便携式心电、医用红外线体温计及尿液分析仪，居民自己在家检测的数据可以实时上传至数据平台。健康管家可为居民提供健康预警和药物使用提醒服务，同时根据居民持续的监测数据，健康管家和全科医生以及远程专家均可为慢病居民提供精准的管理方案，包括处方药调整建议等。

（3）远程评估及诊疗提供优质健康资源。

通过引进的美国健康数据研究院慢性病评估与管控AHDI标准作为慢病管理的辅助工具，通过线上健康顾问指导、线下患者自助检测、后台智能分析与预警，将健康管理的重心从疾病的诊疗转移到预防，为每一位居民提供系列的健康与疾病风险评估报告。同时引进美国某公司医学诊断智能机器人，实现远程医疗诊断，外接听诊器、眼底镜、耳镜等光学镜头，它就像是医生的“千里眼”与“顺风耳”，实现国内外名医远程诊断，具有“望、闻、问”诊断功能，在慢病居民出现基层医生解决不了的健康疑问时，为其随时远程连接。

（4）线上专家咨询与现场健康教育课程结合

通过建立了一套满足居民需求的规范化慢病课程，投入高素质的健康教育者，讲师团队包括美国慢病管理专家、硕士学历的全科医生、本科学历的健康管家，对慢病追踪管理与健康教育丰富的实践经验，并针对怡惠社区的慢病居民制定了健康管理与教育效果评估体系。创造了以患者为中心，健康管家、全科医生、远程专家共同协同合作的“团队医疗”模式，充分调动起患者的治疗积极性，并使患者能坚持不懈的投入到治疗中。

自2017年9月开始每周四开展一期健康讲座，主要围绕高血压和糖尿病进行，10次讲座为一个完整的慢病课程，主题包括高血压、糖尿病的认知、管理误区、饮食与运动治疗、并发症预防与管理等。

三、成效与产出

基于互联网的健康管理模式一定程度上改善了社区医疗资源不足的问题，并借助互联网能够更好地对数据进行统计和分析，针对问题给居民提供相应的解决方案。根据2017年针对宁海怡惠社区和双林村共1.5万户籍人口做的健康普查，建立的1344份居民健康档案中，其中高血压占比60.7%，糖尿病占比22.3%，糖尿病前期占比14.5%，高血压合并糖尿病档案占比11.3%。这些慢性病患者的血压血糖控制率均不理想，糖尿病的控制率仅5%，进行规范的糖尿病和高血压并发症风险管理的比例不足20%。

经过半年的健康管理，共开展健康教育讲座20余次，听课人次数约为800人次，互联网远程医疗咨询近100人次，互联网线上健康咨询（包括电话）超过千次，每天app活跃量百余人次。436名慢性病患者中，85名糖尿病患者空腹血糖达标率为67%，餐后2小时空腹血糖达标率为71%，糖化血红蛋白达标率为80%；108名糖尿病前期人群空腹血糖达标率为86%，餐后2小时空腹血糖达标率为74%，糖化血红蛋白达标率为91%；163名高血压患者血压达标率为80%；44名糖尿病合并高血压患者44血压达标率为85%，空腹血糖达标率为76%，餐后2小时空腹血糖达标率为82%，糖化血红蛋白达标率为87%；高血压合并肾功能损害患者36人，血压达标率为90%。而我县2017年县高血压管理率为41.07%，规范管理率为64.40%，控制率为60.84%；糖尿病管理率为37.83%，规范管理率为64.64%，控制率为60.56%。美康惠基于互联网的健康管理取得的效果明显。

四、思考

慢性病的患病率随着年龄的增长也随之增高。宁海县慢性病的患者众多，但治疗率和控制率都很低，原因是多方面的，患者对慢性病的认识不足，医疗资源受限，治疗的依从性差，迫切需要有效的激励机制来普及知识、强化信念、巩固态度，改变行为。基于互联网的健康管理模式可以贴近居民的日常生活，方便居民对自身健康状况进行管理。同时利用大数据平台，与社区居家养老无缝对接，组建专业化的健康管家团队，采用基于循证医学的大数据人工智能健康管理平台，借助高科技设备及健康教育讲座，精准实施慢性病预防与管理。基于互联网的健康管理模式为缓解公立医院资源紧缺、提高慢性病社区综合防治效果以及满足高端健康管理需求提出了新思路。

来源 第九届中国慢病管理大会论文汇编