老龄社会健康险难题何解？“非标群体”或成良方

老龄化大潮下，大健康行业迎来历史性机遇。在叠加医保支出增加、政策利好等因素的催化下，保险将在大健康领域发挥越来越重要的作用。

老龄化加剧，健康服务“变被动治疗到主动预防”

从宏观上看，我国已进入老龄化社会二十年。老龄化社会所呈现出的少子化、老龄人口占比高等特点，都会抑制人口红利的释放，对现有医疗体系产生造成较大冲击。

从我国的实际数据上看，2018年，我国60岁以上的人口达2.49亿，占总人口的17.8%，平均每天有2.5万人进入60岁以上老年人行列。至2020年，全国50岁以上的中老年人数量将达到4亿人左右。根据预测，在未来三十年内，老年人口市场可能是唯一的增量市场。

据了解，人口老龄化所产生的医疗费用，对于整个社会体系都是一笔巨大的支出。以2017年为例，老年人群以17%的人口数量消耗了近70%的医疗费用，如果任其发展，未来整个社会的医疗保障费用将出现结构性的亏损，国家医保和商业保险都将难以为继。

针对老龄化给医疗体系带来的巨大挑战，2019年11月4日，在首届陆家嘴国际再保险大会的“老龄化社会下健康险风控及产品发展趋势”论坛上，善诊科技CEO吴竑兴提出了以主动预防代替被动治疗的解决思路。

“随着我国人口老龄化结构的变化，健康市场的结构也会迎来新的变革，解决方法是从被动治疗到主动管理。医疗控费的本质逻辑不是在疾病发生后少赔付，而是以预防代替治疗，用健康管理服务代替疾病发生后的医疗服务，从源头降低用户疾病发生概率。“善诊创始人兼CEO吴竑兴在11月4日于上海举办的”老龄化社会下健康险风控及产品发展趋势“论坛上指出，”我们认为，健康险发展的方向极有可能在服务，而非金融。”

从医疗服务“变被动治疗到主动预防管理”实施可能性上看 ，健康服务提供商将迎来市场新机遇。一方面，医疗服务提供主体为公立医院，尤其是三甲医院。这些机构在面临人口老龄化趋势下，难以快速进行服务跟进，适应市场变化；另一方面，健康服务提供商在健康服务领域，相对于三甲医院，更易发挥健康服务的比较优势。

据悉，善诊自2015年成立至今，累计为300万高龄用户群体提供深度健康服务，且在此基础上，构建了健康数据的“采集、处理、应用”能力闭环。目前，善诊提出的以“主动预防”代替“被动治疗”的控费方案已经投入实践。2019年初，善诊以风控和健康服务供应商的身份加入健康险的产品开发，用服务能力与数据能力，赋能老龄化社会下的健康险发展。

健康险助力构建医疗服务生态闭环，健康服务成发展新方向

近年来，健康保险市场发展所呈现出较多痛点，催生健康服务商与保险公司加强合作。作为健康人群的疾病和医疗保险，商业健康险发展势态良好，但从社会价值的层面上看，商业健康险还远远没有发挥其价值。

据了解，目前，商业健康险在设计产品时，将人群分为两种——健康人群和患病人群，并将许多患病人群排除在外；在设计场景时，设计了很多不需要赔付的场景。这就导致了商业健康险保费虽然增长较快，但是理赔较少的发展现状。

业内人士表示，虽然商业健康险在老龄化背景下存在刚需，但就目前健康险市场来看，存在严重的重销售轻赔付等问题。对于保险公司而言，在平衡赔付和获利关系的过程中，可与医疗企业合作，建立全链条化服务，通过提前预防，有效保障被保险人群健康，发挥保险的社会意义。

从保险行业动态上看，近期，保险公司与健康服务商加强合作，构建健康管理生态闭环的方式已开始兴起。2019年10月22日，轻松筹与众惠相互、丁香园、中康资讯、美年大健康等四家公司进行合作，打造全球首个慢病管理联盟。

从政策支持层面上看，据了解，新版健康险管理办法有望在近期发布，为健康险未来的发展带来重大利好。

据了解，最新一版管理办法有六大主要变化：1、拓展健康险定义，将医疗保险写入管理办法。2、保险公司在满足一定条件下，可对长期健康保险产品费率进行调整。3、鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗、新器械和新诊疗方法进行保障。4、不得利用基因检测资料对消费者进行区别定价。5、鼓励保险公司完善风控手段。6、增进健康管理服务于合作。鼓励健康管理服务与医保合作，为未来实现医保的数据互联提供可能。

机遇与挑战并存，“非标群体”可持续运营带来健康险最优解决方案

从老年健康市场现状上看，三高、心脑血管疾病是老年人群健康管理的最大挑战，健康管理刻不容缓。

从医疗检查数据上看，目前以检查指标的阳性作为核保手段的方式存在一定弊端。首先，检查诊疗存在特异性，导致许多未患病人群体检数据出现异常；此外，共病和多指标关联的存在，会出现单一体检指标正常，实际患病情况无法检验的情况。

从医疗费用使用情况上看，医疗费用受年龄、性别、是否存在配偶等因素影响较大。

善诊根据其医学与大健康团队对中老年群体的健康数据积累与研究，发现了一个被业内忽略的观点——老年人群健康情况除了普遍认知下的状况不佳外，还出现差异分化明显等特点，即一部分老年人群健康状态不断恶化，另一部分人群健康数据维持情况良好。

结合上述医疗检查数据与医疗费用数据发展现状，善诊CTO胡任之表示，未来的健康险将会以年龄做拆分，低于年龄限制的“标准体”投保人，可持续享有稳定而低价的保障。而对于高龄“非标体”投保人，需配合风控技术，精准圈定个体可保范围，同时，为已经出现的健康异常匹配相应的健康服务，从源头提升投保人身体健康水平，实现“非标体”健康保障可持续运营。

胡任之指出，如果想要在中老年健康险领域有所突破，必须摒弃传统的以体检阳性指标“一刀切”的核保模式，针对“非标群体”，即高龄群体的风控方式要精准到每个独立个体，甚至是个体的各个独立生命系统。

胡任之表示，医疗险仍有很大的发展空间，核心需求将转为医疗费用分摊。由于医疗政策、医疗技术等快速变化，市场上很难出现好的长期医疗保险。因此，短期医疗险仍然是未来的发展方向。

据悉，2019年初，善诊便开始以风控和健康服务供应商的身份加入健康险的产品开发。2019年3月，善诊就以“风控+健康服务”的模式，联合保险行业推出了最高可为80岁老年人提供医疗保障的老年医疗险产品。老年医疗保险投保用户可随单获赠一份免费体检，体检结果经过善诊Alpha精准风控引擎评定为优选体的投保人，即可享受保障范围和保额的升级，而对于未通过体检的“非标群体”，则会有专业的善诊医学团队为其提供相应的健康管理服务，帮助用户持续提升健康水平。

善诊团队表示，不仅是设计难度，无论从费用层面还是市场容量上看，高龄人群的健康险都应该拥有一套完全不同的打法和体系。未来的健康险将会以年龄做拆分，低于年龄限制的“标准体”投保人，可持续享有稳定而低价的保障。而对于高龄“非标体”投保人，需配合风控技术，精准圈定个体可保范围，同时，为已经出现的健康异常匹配相应的健康服务，从源头提升投保人身体健康水平，实现“非标体”健康保障可持续运营。