左手1000家医院右手60家保险公司，她打通医疗与商保之间的壁垒

“对于用户而言，除了存心欺诈的，大部分人虽然买了保险，其实是不希望发生理赔的；对于保险公司而言，相比事后支付几百倍的钱去做理赔，更划算的方式是事前多花一块钱去帮用户做健康管理。”商保通创始人兼CEO夏小钦对小饭桌说道。

1997年夏小钦进入友邦保险，并一直在健康险业务部门工作，但当时健康险在国内还没有爆发，与之配套的理赔与医疗服务产业还处于萌芽期，看到创业机会的夏小钦决定在2005年离职创办“神赐慧健康”（2012年启用“商保通”品牌），从事健康险理赔外包的TPA业务。

从为保险公司提供理赔数据录入的简单TPA业务切入，商保通15年来积累了大量理赔数据和医疗资源，然后便开始向智能理赔、核保风控、产品设计、医疗服务提供和健康管理等综合业务方向延伸。

“从业20多年来，我看着健康险在中国萌芽，也经历了健康险漫长的蛰伏期，终于在最近几年等来了健康险的爆发。”

2015年百万医疗险开始流行，并凭借互联网快速爆火，同时转化了大量非保险用户，其中尤以80后、90后为主。蛰伏近20年后健康险终于在国内迎来爆发，成为了近年来保险领域增速最快的险种，并被普遍视为未来几年保险业的主要增长引擎。

为健康险提供配套服务的商保通也终于迎来了春天。据夏小钦透露，截至目前商保通处理的理赔账单数据量已经超过6000万份，积累了百万级用户数据，和上千家医院建立了合作关系，服务的保险公司与保险经纪公司超过60家。

2015年6月商保通获得了上实集团的A轮投资。据夏小钦介绍，上实集团拥有上海医药、公立医院等医疗资源，除了资金外还能为商保通提供很多资源支持。

从理赔外包到核保核赔

对于保险公司而言，其商业模式的本质就是一端做大保费收入，另一端控制好赔付支出，中间的差额就是企业的利润。因此，保险公司最大的成本就是理赔支出，具体到健康险门类（尤其是其中的医疗险），其理赔支出就是对用户出险后的医疗花费做报销。

要做医疗支出报销，就需要拿到用户的医疗数据。但中国的医疗体系以公立医院为主，而公立医院主要和医保做深度绑定，商业保险每年在医疗方面的赔付支出只占社会总卫生费用支付的不到5%，因此，保险公司在医疗体系内根本没有话语权，也就根本无法直接从医院处拿到用户的医疗数据。

为了能完成理赔动作，保险公司就需要从用户提交的医疗发票入手，通过手动的数据采集和信息录入获得医疗数据，然后做费用理算，完成费用支付。这个环节对于保险公司而言就是纯粹的“脏活累活”，渐渐地就外包给了第三方TPA公司去完成，而商保通就是国内最早出现的TPA公司之一。

为了提升数据采集的效率，一方面，商保通引入了OCR（图像文字识别）技术，帮助人工自动提取纸质发票上的数据，然后再由人工完成校准工作。据夏小钦介绍，商保通的OCR识别准确率已经达到90%以上，可以在原有的纯人工操作基础之上提升30%-40%的效率。

另一方面，商保通也在积极与医院端建立合作关系，试图与医院的信息系统完成直连，从而直接拿到用户的医疗数据。“我们用了10年时间，与1000多家医院建立了合作关系，这是用时间一点点死磕出来的资源，其中包括协和、中日友好、瑞金、华山、和睦家等各类三甲公立和私立医院。”

在做TPA业务的过程中，商保通逐渐积累了大量用户医疗数据，然后再通过和外部的银行、互联网金融公司、商业化医疗服务机构建立数据合作，就能勾画出较完整的用户健康及财务状况画像，为保险公司提供智能理赔和核保风控的服务。

“相比事后的理赔服务，保险公司更需要事前的风控服务，因为筛选出那些恶意欺诈或者不符合承保标准的用户，就可以在理赔或承保之前降低风险，从而降低赔付支出。”夏小钦对小饭桌说道。

因为在现实当中会有一些人在投保过程中故意隐瞒自身的健康状况，等过了等待期后再向保险公司申请理赔，在理赔环节或者承保环节筛选出这类用户，这是保险公司一直试图做到的事情。

“虽然某些保险公司在用户投保之前会要求用户做健康体检，但故意欺诈的用户仍然有很多手段规避体检，比如高血压病人吃了降压药再去体检等，而通过大数据的手段则能更有效地实现风控。”据夏小钦介绍，商保通的智能核保核赔系统可以帮保险公司降低10%以上的理赔风险损失。

把健康险做得精细化

“和其它保险产品不同，医疗险不是概率型产品，而是服务型产品。”夏小钦对小饭桌进一步解释道，“其它保险产品收多少保费赔多少保额，都是有章可循的，算清楚概率就能盈利，但医疗险的赔付是不固定的，根据用户的医疗花费会有变动，因此医疗险必须做精细化的服务和控费。”

夏小钦所说的精细化服务，其实就是要深入医疗服务本身，既为用户提供医疗服务的对接，同时能干预医疗服务本身，以实现控费的目的。

前文提到公立医院很难和商业保险公司打通，但有一个方向例外，那就是高端医疗。

高端医疗不在医保报销范围内，需要用户全自费。与此同时，高端医疗也是医院创收的重要途径，因此，医院有动力就高端医疗服务和商保公司实现打通。

凭借高端医疗险的理赔业务，商保通与1000多家医院建立了合作关系，目前也在努力把一些服务往中端医疗险和百万医疗险方向延伸。比如为中端医疗险和百万医疗险的用户提供就医安排、完成无现金直赔等服务。同时，商保通也在尝试中端医疗险和百万医疗险的医疗数据打通业务。

有了数据又有了医疗服务网络后，商保通就可以帮助保险公司开发设计更能吸引用户的高性价比产品。

然而，在夏小钦看来这还不够，相比核保核赔和医疗服务提供，如果能系统性的降低赔付风险，对保险公司而言将更有吸引力。

为此，商保通还成立了运动陪练团队，帮助一些有高患病风险的用户做主动的健康管理，包括督促他们按时吃药、做运动、规律作息等，以此降低或者延缓发病的风险，从而降低保险公司的赔付支出。

通过一系列的服务延伸，商保通已经从最初的理赔外包公司，发展成为能提供智能核保核赔、产品开发设计、医疗服务提供和健康管理的综合服务提供商，其市场空间也能进一步放大。

在盈利方式上，传统的理赔外包服务是从处理的理赔金额基础上收取一定比例的服务费，而核保核赔、产品设计、医疗服务提供和健康管理都是在用户投保的保费基础上收取一定比例的服务费。2018年中国健康险的赔付支出是1000多亿，保费收入是5000多亿，业务延伸完成了市场转化，商保通的潜在市场规模一下子就提高了5倍。

据夏小钦透露，商保通下一步的重点就是完成医疗险的全系列产品覆盖，然后用3年时间实现1000多家合作医院的系统级对接，向完整的HMO（管理式医疗）方向建立闭环，帮助健康险变健康。