社区医疗＋互联网调研（2）：家庭医生服务重心“在C端、在院外”

编者按

2018年5月，广东卫生在线记者走访了广州海珠、天河、越秀、黄埔、荔湾、番禺等区的社区卫生服务中心（下文简称“社区医院”），并推出“社区医疗+互联网”专题报道，包括基层就医体验的蜕变、互联网+家庭医生的重心“在C端、在院外”、信息系统互通共享迎来爆发期、社区医院工作者“新心态、新状态”等主题。欢迎朋友们的关注和留言互动。

本文为系列报道第2篇，聚焦互联网+家庭医生团队：如何帮助社区中心将传统院内服务延伸到线上？如何提升慢病管理效率与质量？如何突破居民不配合家医管理的困境？这些革命性的服务模式如何提升居民的获得感与满意度？

4月2日，国家卫健委发布的一份通知，得到社区医院工作者和社区互联网医疗企业的特别关注。《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》第一条第一点就强调，合理确定签约服务的目标和任务，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。

院内业务的线上迁移：渐成大趋势

在社区走访时，不管是主任，还是医务人员都对“提质增效”交相点赞。因签约数量、健康档案、慢病管理等原因，社区医院长期承压，甚至严重挤占基本医疗服务的空间。

5月18日，国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉在第七届海峡两岸医院院长论坛上表示，卫健委正在制定“社区医院”基本标准和管理制度，力图纠正基层医疗卫生机构过度偏重于公共卫生服务的倾向。

在此背景下，如何重构社区医院、社区医生与居民之间的服务方式， “互联网+家庭医生”的不断融合，将提供丰富的“提质增效”的应用场景。

互联网医疗在多年的探索之后，一开始所强调的顶层设计、颠覆式创新，慢慢边缘化；而互联网作为一种工具化的定位，应用时要以业务场景实践为主，却越来越被认可。

系列报道第一篇文章

《基层医疗治堵》

特别分析如何吸引居民“上网”，通过推行预约制改善就医体验。而且，“引导居民上网”，同时也为“院内业务线上迁移”奠定了线上用户基础，培养了新的社区就医习惯。

而在“慢病管理、门诊、随访、妇儿保、签约定点”等丰富多样的家庭医生服务场景下，互联网都可以化身为让“提质增效”变得触手可及的翅膀。

慢病管理：考核扣分重灾区如何逆转

一旦问及考核，主任们多将“矛头”指向慢病管理，堪称不折不扣的重灾区。

凤阳街社区卫生服务中心在2017年度海珠区考核中排第15位（全区共18个中心）。据中心副主任郑瑞昌介绍，主要问题就在于高血压、糖尿病患者的慢病管理。

就凤阳街的情况而言，有两个具有代表性的因素值得关注：

一方面是人员不足。根据每万人配备8名服务人员的标准，中心人员缺口接近50%。按照传统的人盯人方式，将社区内慢病患者找出来、登记造册都不容易。

另一方面，目前对社区医院慢病人群的考核基数参照疾病整体发病率。凤阳街辖区非户籍常住人口多，又以年轻人居多。根据14.5万常住人口计算，高血压患者近3万名，然而实际在管只有4000多人，扣分严重，其他专项做得再好，对整体绩效也无济于事。

天河区员村街社区卫生服务中心副主任刘保立告诉广卫君，在2017年全区考核中慢病管理也是扣分最多。而且，也与凤阳街存在同样问题：非户籍常住人口多，年轻人多，导致考核基数计算结果与实际人口结构并不相称。

此外，越秀区华乐街社区卫生服务中心在2017年全区考核中排名比较靠后，中心副主任林华彬对广卫君表示，慢病管理也是主要扣分项目。

海珠区黄埔村社区卫生服务站虽然绩效考核名列全区第一，辖区常住人口只有1.2万多人，据服务站办公室主任梁燕颜对广卫君表示，中心在履约、慢病管理方面还是有较大压力。

从走访情况来看，一般辖区人口较少、人员相对充足、内部机制上有一定创新的社区医院，在慢病管理上的绩效相对会好一点。但是，能满足相关客观条件的中心并不多。

院外履约：互联网有很大发展空间

在光塔街社区卫生服务中心副主任张颖看来，院内、面向医生端的信息化、无缝衔接、无纸化固然重要，但是，面向居民端的互联网应用场景发展空间更大。

“在社区，居民获得感很重要，注重并提升居民体验，互联网其实有很大的发展空间。院内再怎么升级，无非是把HIS系统建得更完善、更好用，医疗质量管理更加完善，这些在大医疗机构都实现了，社区需要发展更适合社区特殊场景的互联网。”张颖对广卫君说道。

▲光塔街社区卫生服务中心副主任张颖

“比如，专科医院看完病就走人。但在社区，看完病还有很多联系。比如，我和一个居民在他孙子两岁时就认识，现在孩子都快考大学了，这是已经朋友化了的一种医患关系。而且，这个家庭的日常健康问题都会来找我，电话、微信都有。所以，院外互联网医疗服务在基层其实有着天然的土壤。”张颖继续说道。

目前，光塔街正与互联网医疗企业合作，推广以中心微信服务号为入口的各种服务。张颖也给广卫君展示了相关运营数据。以2018年4月为例，主要数据指标、特别是医患互动次数较3月份都有翻倍、甚至更快速的增长。

光塔街社区医院互联网平台运营数据

智能化血压管理

目前，光塔街很多家庭医生团队，都喜欢上了一款智能血压计，并利用它很好地改善了高血压患者的健康管理体验。

每个医生的桌面都配置了定制的智能血压计血糖仪，居民扫上面的二维码，可一次性完成“关注医院公众号、关注医生（团队）、绑定血压计”三个动作，扫码后测量的数据随即可自动保存到居民账号，完成一次随访数据采集。

也有居民看中其便利性，直接买了该款血压计回家用。他在家里的测量数据，也会自动上传到其个人账户，他的签约家庭医生团队也可以即时看到，更加便于慢病管理。

▲智能血压管理

事实上，在慢病管理之外，还有具多的履约内容，可以借助互联网+做细做实。比如在线签约、面部识别实名验证、查看医生排班、预约、在线咨询、慢病随访、报告查询等服务。社区中心也可针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期精准推送健康教育资讯。

妇儿保：线上高频互动需求大

“老高糖”是慢病管理的重点人群，医患者之间的互动需求较强；此外，孕妇和儿童人群和社区家庭医生之间，也有着非常高频的互动需求。

比如，对于孕妇而言，怀孕之后要在社区医院建卡，在整个孕期都有很多项的定期检查，而且孕期总有各种各样的情况超乎孕妈们的意料，很多突产情况，如果得不到及时的咨询和答复，也会让孕妈们非常紧张。这时，互联网医院平台却可以为社区医生和孕妈们提供方便、快捷的互动平台。

此外，儿童在社区医院需要接受定期的儿保服务，同时，从一般门诊医疗业务看来，也是一个疾病高发人群，各种季节性感冒也都比较容易感染，去医院的频率也比较高。

▲凤阳街社区卫生服务中心儿保服务

曾有大三甲医院的儿科医生说，他们有的时候，会碰到焦急的父母，因为一个感冒带着孩子跑三四家医院，归根到底是对医生缺乏信任，而且离开医院后有任何问题，也无法联系医生。

然而，在社区医院的平台上，儿童父母可以和医生形成院内院外一体化的服务模式。对于父母在看完病、离开社区医院之后，如果还有一些疑问，也可以即时咨询医生。

黄埔街社区卫生服务中心：“抢路”互联网+

黄埔区黄埔街社区卫生服务中心主任李皓对广卫君表示，中心在慢病管理方面做得比较有心得，高血压、糖尿病人的健康管理在全区都排第一。

黄埔街所辖区域有8.6万常住人口，2017年基本医疗门诊2.7万，65岁以上老年人健康体检2000多人，儿保4000多人，妇保建卡800多人，计免接种量3万多人。

但是，中心人员缺口也很大，目前编制35人，在岗只有30人，编外人员只有2人。按照每万人配8名社区卫生服务人员，缺口率接近一半。而且，人员规模偏小，也成为中心申请国家示范中心的主要制约因素。

谈及慢病管理的秘密，李皓表示，中心在2016开始筹备、2017年初率先成立专门了高血压、高血糖管理团队，强调签约一个、做实一个的原则。通过每年至少四次面对面随访、健康体检、每月一次取药、建立微信沟通群等，提供全周期的健康管理服务。目前分别管理着4000多高血压患者和1000多糖尿病患者。但是，李皓预计目前的渗透率只有40%左右，在管理率和管理效率方面，仍然需借助互联网要进一步提升。

▲黄埔区黄埔街社区卫生服务中心主任李皓与记者分享慢病管理经验

事实上，黄埔街在医疗信息系统与互联网方面，均走得比较靠前。早在2013年8月，该中心在广东省首次实现对居民开放电子健康档案查询；而且门诊信息系统、公共信息系统两个数据库也早已互联互通。

“两个数据库的打通，促进了中心将基本医疗与公卫两张皮合二为一的计划。即在门诊看病时，同时进行健康宣教、慢病随访。中心也严格要求每位患者的问诊时间要达到7至20分钟，留足健康教育的时间。并且通过对每位医生每日接诊病人数作上限与下限的规定，以及与相关奖惩措施挂钩，来保证标准化诊疗流程的落地执行。”李皓对广卫君表示。

在互联网+方面，中心也已经上线相关服务。其引入相关互联网服务方案的计免接种室，为广东省首批五星级接种室。

在基本医疗服务和其他公共服务方面，中心正在推进以微信为入口的互联网+医疗健康服务。目前的重点，首先是在妇保、儿保、家医签约、基本医疗预约业务上全面推广预约制；其次就是针对慢病管理，在坚持专业化团队的管理基础上，积极引入互联网服务，通过在线咨询、随访、智能化的血压管理方案等专项服务方案，继续做细做实慢病管理。

下期预告

近期，天河区、越秀区、番禺区等区都在上线新的社区医院信息系统，各区对未来的医疗信息化与互联网+医疗健康有着怎么样的布局与规划？

请继续关注广东卫生在线推出的“社区医疗+互联网”专题报道……

采写｜王日飞

编辑｜Rena责编｜黎晓心

图片｜王一

广东卫生在线全媒体团队出品

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