论医学的精确与模糊

从医学哲学的视角审视，医学的精确和模糊的内涵及其关系是什么？医学有可能通过高新诊疗技术、大数据实现完全的精确吗？疾病模糊性状存在的可能性和必然性是什么？医学的精确在任何情况下都是必要的吗？这些都是医学哲学应予以关注和回答的问题。

1 绝对精确：只是医学美好期盼

今日医学，凭借相对精确的诊疗技术手段，在器官、组织、细胞、分子、基因等不同层面实现了“见以往之不能见，知以往之不能知，做以往之不能做”的巨大成就，造福千千万万的患者，挽救无以计数的生命。手术尚未开始，癌的病理分型、体积大小、与周围脏器的关联情况、是否已经扩散转移等诸多信息已经掌握在手，为拟定治疗方案、实施手术、判断预后提供相对精确的依据。对于那些相当一段时间无症状、到一定年龄才发作的遗传性疾病来说，基因诊断可预知发病和预后的信息。组织细胞蛋白快速检测技术，承诺可以精确、快速地确定肿瘤的分子类型，确定该患者适用的靶向治疗方案。巨大的进步和成就激励着医学在不断追求更加精确的诊疗技术的路途上疾步飞奔、欲罢不能。

从医学哲学的角度分析，人们的认识活动永远只能是由相对真理向绝对真理接近，医学总是行走在由模糊向精确不断接近的途中。讨论医学的精确和模糊问题，要立足于人体生命的复杂性与发展涌现性的特点；要立足于驱体与精神、心理统一的身体；要立足于身体与自然、社会环境永无止境的相互影响与相互作用的过程。而这一切是永远处于生生不息的变化中。从人体生命全面、客观的真实性的视角思考，追求医学绝对精确性的种种命题，只能是一种美好的期盼。不可能有绝对的精确，但并不妨碍医学应当不断为走近精确努力，而事实上医学在近几年的发展进程中，的确是在不断地从模糊走向精确，一步一步地接近精确；只不过在接近新的精确时，以往的精确则变成模糊，而新的精确，则可能在发现更新的精确时又成为新的模糊。持这样的医学精确与模糊观，可能有助于我们冷静地处理和对待医学前进中的新目标与新发现，既肯定其成就，也看到成功后面的问题而不限于盲目乐观。尽管如此，医学还应当为美好的期盼而努力。

2 二元内涵：模糊是疾病的内在性状

医学的精确和模糊范畴的内涵可以作二元界定，即医学精确和模糊，其既属于医学哲学本体论范畴，也是医学哲学的认识论范畴。

由疾病本身的内在规定性决定的确定如此、非此即彼的性状谓之本体论意义上的精确；由疾病本身的内在规定性决定的不确定如此、亦此亦彼的性状谓之医学本体论意义上的模糊。就本体论的角度而言，精确与模糊性状是疾病存在的两种形态。

对疾病性质的认识确定性较高的性状谓之医学认识论意义上的精确。医学认识论意义上的模糊，是反映医学主体对客体认识清晰度的范畴，即医学对疾病性质的认识确定性较低的性状。相当一部分疾病（包括所有的慢性病）的性状都符合美国哲学家皮尔斯提出的模糊的定义：“模糊指的是当客观事物本身出现几种可能的状态的时候，人们不能确定，是否把这些状态归属于某个命题。”[1]这种不确定“归属于某个命题”的认识，就是对疾病的模糊认识。对某种疾病模糊的认识，是疾病发展过程中生长、变化的反映。医学模糊认识中可能包含错误，但不意味着模糊认识就是错误；医学模糊认识是一个不断走向相对精确的过程，认识处于模糊过程并不妨碍身体或者疾病依循自身发展轨迹运行。人类对复杂的大脑的认识目前还是模糊的，但大脑的机构和功能依旧是自在自为地存在。这就意味着，认识论意义上的模糊与本体论意义上的模糊是有区别的，前者是外在的、主观的；后者是内在的、客观的。

对医学的精确和模糊范畴内涵作二元界定的意义是，医学本体论内涵揭示了精确和模糊是疾病的内在的、本身固有的性状，不是外部强加的，无论是否认识到或认可与否；医学认识论内涵说明了医学对于疾病尤其是复杂性疾病的认识，是一个由模糊趋近精确的过程。即使是确定性较高的癌的病理分期、分型标准还是属于粗线条的，达不到提供非此即彼的精确划界。肺腺鳞癌（adenosquamous carcinoma，ASC）既不属于腺癌，也不属于鳞癌，而是既有腺癌的成分，又有鳞癌成分的，亦此亦彼的肺癌病理类型。有报道称，“许多证据表明ASC并非简单的腺癌与鳞癌类型的混合，其具有更复杂、独特的分子表型”[2]。而且，在一定条件下，肺鳞癌越过非此即彼的精确分界，可以转化为肺腺癌。可见，疾病的精确性状是相对的，疾病的模糊性状是绝对的。本文强调的是：无论是从医学本体论还是医学认识论的角度去研读，模糊都是复杂性疾病的内在性状。

3 疾病模糊性状的可能：复杂性、涌现性、生长性

身体的复杂性可能导致疾病的模糊性状。身体是复杂性巨系统（复杂程度最高），疾病状态下的患者身体更为复杂。医学能够相对精确地把握的对象是躯体而不是身体；是躯体的一部分生理、病理数据而不是身体的生物、心理、社会因子的全部信息。或者说显示医学精确的数据库里容纳的只是患者躯体的部分可以精确化的生理、病理信息。获得相对精确的、可以量化的、关于“病”的生物医学指标是医学的强项，处理模糊的、无法计量的、关于“人”的社会和心理因子的信息是医学的短板。然而，患者的心理、社会因子这类无法量化、复杂而模糊的信息，与复杂的生理、病理数据渗透为一体，才是疾病的本来面目，并成为疾病模糊性状的依据。

疾病是复杂的，复杂性疾病更为复杂。严格地说，疾病都是复杂的，没有简单的疾病。临床上病因、病理清楚、诊断明确，有特异性治疗手段的病，其实并不简单。疾病过程中，机体的防御和修复、对治疗手段的敏感程度、某个时段的血药浓度等都是复杂过程，即使疗效满意、能被治愈的病也是这样。复杂性疾病是对多因子疾病的统称，是在多个基因和环境因子相互作用的条件下发生发展的疾病。癌症、糖尿病等都属于复杂性疾病。复杂性疾病必然包含着模糊性状：致病因素，发病机制，患者对治疗的敏感性，预后，患者的心理压力、情绪状态、社会关系等都是模糊而不确定的。

大数据是否可以帮助医学越过疾病模糊性状的沼泽抵达对疾病精确认识的彼岸？回答是否定的：大数据和靶向治疗无法达到完全精确。据说可以改变世界的一切的“大数据”，本质上是一种海量信息的统计分析方法。认为掌握了“大数据”就可以摒弃模糊、把控精确的想法是对大数据概念的误解。数据可以分为结构化数据和非结构化数据。结构化数据是能够用二维逻辑表结构来逻辑表达实现的数据，精确而占比小；非结构化数据是不方便用数据库二维逻辑表来表现的数据（其中有一部分可以做精确化处理），模糊而占比大。医院所有格式的办公文档、文本、图片、医嘱、病程记录、护理记录、电子病历、医学影像资料、实验室检测报告等都属于模糊数据，正是这些模糊的非结构化数据构成了医疗信息世界的主体。一位冷静的美国学者严肃地指出：“执迷于精确性是信息缺乏时代和模拟时代的产物。只有5%的数据是结构化且能适用于传统数据库。如果不接受模糊，剩余95%的非结构化数据都无法被利用，只有接受不精确性，我们才能打开一扇从未涉足的世界之窗。”[3]大数据的特征是4V：即volume(数据量大)、velocity(数据处理速度快)、variety(数据具有多样性)和value(数据价值密度低)[4]，其中，大数据的多样性特征规定着事物性质的特征。从本质上说，疾病大数据出自对群体性状的抽象，诉说的是疾病流行病学、遗传学一般性的生物医学结论，社会医学、人文医学的考量被完全屏蔽。这样的大数据用之解读异质性的疾病和揭示患者个体差异的效果是可以达到生物医学意义上总体精确，但个体依旧模糊。就如形形色色的临床诊疗指南一样，条条款款从字面上看都很精确，但运用于临床就必须结合具体的患者、具体的疾病进行裁量，不得不接受模糊的事件是经常发生的。

疾病的涌现性可能导致疾病的模糊性状。涌现性指在由不同层次组成的系统中，较高层次的某些新特性是由较低层次事物的相互作用激发、提升而“涌现”(或突现)出来，一旦较高层次还原为较低层次，这些在较高层次涌现出来的新特性就不复存在[5]。独立的神经元单元没有意识现象，但神经元单元组成了神经网络并相互作用的结果是意识的产生。意识就是涌现出来的新功能。复杂性疾病具有的涌现特征，表现在全身性问题的涌现和新结构、新属性的涌现。慢性病常常不单单是身体某个器官、也不单单是某个分子或基因发生病变，且会产生新的属性和结构。疾病涌现新产生的属性和结构符合非加和原理，导致复杂性和模糊的同步增加的现象，正如美国计算机与控制论专家扎德教授提出的互克性原理所揭示的规律：随着系统复杂性的增长，我们对其特性作出精确而有意义的描述能力相应降低，直到达到一个阈值，一旦超过它，精确性和有意义性（或贴近性）几乎成为两个相互排斥的特征[6]。

疾病复杂性因子的生长性可能导致疾病的模糊性状。精确往往是以相对静止为条件的，而体现发展变化的生长性恰恰是疾病的基本状态。对疾病的认识不可能把病程的全部生长的环节加以穷举，想要对它做出明晰、精确的描述就更困难。只有当人们省略了疾病发展的大量生长性状，才形成对其相对确定的划分。事实上，这种对疾病生长性状的省略，就是临床思维模糊化的体征。疾病的生长过程具有时间和空间的要素，医学对疾病的精确认识在某个时间和空间的两维世界中才有存在的意义。在不断变更的时间、空间的作用下我们很难预测未来的信息，获得的不是精确，而是整体的、趋向性的、模糊的信息。从这个意义上说，对一直处于生物学发展中的癌症，其发展过程难以精确预测、对其认识无法固化为一个精确的点位上。

4 疾病模糊性状的必然：异质性、开放性、多因性

疾病的异质性是模糊存在的内在因素。疾病在病因、病理、临床表现、治疗反应、预后方面存在着明显的差异称之为异质性。由于每一个肺癌患者在临床特征、预后、治疗反应和耐受性方面的进展都是独特的，所以肺癌被认为是异质性疾病[7-8]。异质性的疾病在生理、病理方面具有独特性征，各种不确定性导致肺癌诊疗各种因素产生模糊性。肺癌的靶向治疗也不能实现完全的精确。有研究指出，接受靶向治疗的肺癌患者，由于肺癌特异质的存在，在靶标的确定、治疗的耐受性、治疗效果的预期评价等方面都遭遇不确定性的影响和显现模糊性的性状[9]。疾病的特异质还有心理和行为方面的内容。有学者指出，情绪控制状态与女性乳腺癌发生危险有相关性，即对于愤怒、焦虑及抑郁等负性情绪的过多抑制可能增加乳腺癌发生的危险性[10]。随着哮喘发病机制研究的深入，国内学者研究心理因素对哮喘的影响发现，哮喘反复发作，容易造成患儿的紧张心理，反过来又加重哮喘病情[11]。国外学者研究哮喘与焦虑和抑郁情绪障碍经常伴发的发病机制，提出了三个哮喘与焦虑和抑郁相互作用的假说[12]。疾病异质性包含的病理生理及心理行为两个方面的异质性相互作用，导致复杂性和模糊性相互作用而程度加深。

疾病的开放性是模糊存在的外在因素。身体生活在环境中，每时每刻都在与环境的互动中。身体是开放的身体，是生物、心理、社会各种因子制约下的活动着的有机体，不是封闭的、凝固的等待采集稳定信息的标本或容器，身体的一切信息都在变化之中，显现出此时是这样，彼时是那样的模糊状态。身体的呼吸、脉搏、心跳、体温、心率、血糖、激素水平、血药浓度、性功能、肝功能、脑功能等，永远只能是趋于相对精确。开放的身体造就了开放的疾病。生物性、心理性、社会性致病因子在时间的推演下交相作用，其复杂其模糊可想而知。

多因子关联性是模糊存在的条件因素。多因素关联性即事物的存在与发展受到多种因素及其相互作用制约的属性。癌症、糖尿病都属于多因素关联的复杂性疾病。复杂性疾病的病因、病理、发病机制、环境、行为、心理、情绪等多因子相互关联的信息，有些可以以数据的形式进行相对精确的研究，有些只能以叙事描述的方式开展模糊研究。癌症的发生、发展是一个多因素关联的机制，仅仅获得片段和局部的精确而忽略其他模糊因素是不可取的。人们现在已经认识到，即使是大数据掌握的也只是关于癌症发生、发展的片段和局部的精确，如果忽略癌症发生、发展过程中的许多模糊因素，癌症的防治问题的解决终将因没有走出“大数据-基因决定论”的窠臼而受挫。人类基因组研究计划的负责人，美国遗传学家柯林斯说得好：“我希望大家明白精准医学不仅是你的DNA。它也包括你的环境接触。它也有关你如何选择饮食、吸烟、锻炼等。……要点是要鉴定影响健康的一切。”[13]这里的“影响健康的一切”，是多因子关联的精确和模糊的集合，而不仅仅是精确。

5 诊疗技术的精确: 要过人文底线和伦理门槛

精确不一定带来理想的疗效，但其风险带来的烦恼倏然而至。如果精确操作的风险评估的结果是身体不能承受的，那这种精确的必要性就要质疑。靶向治疗遇到的困难在于寻找靶基因的复杂性超过人们的想象。癌症发生、发展的关键基因称为驱动基因，靶向治疗要击中的驱动基因混杂在活检发现的形形色色的发生突变的基因丛中。如果被打击的目标不是驱动基因而是来“串门儿”的其他突变基因意味着治疗的失败。美国俄勒冈健康与科学大学肿瘤专家维奈·普拉萨德于2016年9月在《自然》杂志上发表论文说：“美国安德森癌症中心对2600人的基因测序发现，仅6.4%的人能够通过靶向药物获益；美国国家癌症研究所亦发现仅2%的人可通过靶向药物获益。”《新英格兰医学杂志》随后发表的论文说明，靶向治疗带来的益处仍旧是未知的，“对于那些没有发生基因突变的人，其好处往往有限，并会出现药物耐受和肿瘤复发等问题”。通过多次活检也许找到了靶基因，但随之而来的风险也增大了：疼痛、感染和其他各种并发症[14]。

在某种情况下，精确的诊疗技术是没有必要，甚至是有害的。患者希望获得精确治疗的心理如果被利用，可能遭遇的风险会是灾难性的。最近几年，推介医学精确检测的生物技术公司多达几百家，如此市场行为对医学、对生命的伤害被放大。有些高新检查技术，检查精确度不低，但易感性和特异性不稳定、检查阳性率低、风险性大并且后果严重。PET-CT（正电子发射计算机断层显像），将正电子发射断层显像（PET）和X射线断层扫描（CT）的功能检查和形态检查结合为一体，是对肿瘤及其他病灶定位、定性诊断的比较精确的手段。与这种精确性相伴的风险性是PET-CT的辐射伤害。联合国原子辐射效应委员会公布的资料显示：地球上每人每年平均会受到来自天然放射性核素的辐射剂量约为2.4mSv（范围为1mSv~13mSv）。我国规定，一名在医院放射科工作的医务人员，每年辐射的接受剂量不能超过20mSv。而接受PET-CT一次检查的男性患者，PET-CT的辐射剂量分别为13.45mSv（低剂量）、24.79mSv（中剂量）、31.91mSv（高剂量）；女性患者接受PET-CT的辐射剂量分别为13.65mSv（低剂量）、24.80mSv（中剂量）、32.18mSv（高剂量）。也就是说，患者接受一次中剂量的PET-CT检查受到的辐射要大于放射科医务人员一年接受的辐射量。一位专家因PET-CT检查的高风险性而严肃指出：PET-CT检查不是用来做常规体检的[15]！但是，另一位学者用冷静的专业语言在专业期刊上发表的题为“18F-FDG PET-CT显像在健康体检中的意义”一文中这样写道：“18F-FDG PET-CT显像共118例。显像阴性者23例（19.49%），即除正常生理性摄取，无其他异常病灶。良性病例87例（73.73%）。各系统炎症病变检出率是82.2%(97/118)，形态和（或）结构改变性疾病（囊肿、息肉、结石、良性肿瘤等）检出率为77.97%(92/118)。肝脏、肾脏、胆道异常结果为47.46%（56/118），肺部感染性病灶检出率达30.99%，扁桃体炎和（或）鼻咽炎的检出率达32.2%(38/118)。PET-CT阳性而拟诊恶性肿瘤者8例（6.78%），主要发生在男性，包括肺癌3例，乳腺癌2例，肝癌1例，鼻咽癌1例，乙状结肠癌1例。此次受检者以40岁～60岁组为主，其恶性病变和良性病变的发现率占总体检人数分别为9.15%和52.11%。”[16]

让患者冒着如此风险，花费近万元发现了占被检查者例数82.2%的炎性病变如扁桃体炎、息肉、鼻咽炎等！这样的精确究竟为何让人质疑？也许，精确的诊断信息是不缺了，但是少了医学的人文温度！我国杰出的人文医学学者杜治政教授[17]指出：医学无时无刻不在守卫着尊重生命、敬畏生命这条医学人文观的底线。那么，对于某位具体的患者而言，精确的诊疗技术的实施是必要还是不必要，是可行还是不可行，其准行证的发放标准不仅有技术的指标，还要过人文的底线和伦理的门槛！

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原文标题“论医学的精确与模糊”，载于《医学与哲学》2018年第39卷第7A期（总第600期），第1页-4页