声门上气道装置在困难气道管理中的应用

目前,声门上气道装置(supraglottic airway device, SAD)的适应证已大大扩展,并在困难气道的管理中发挥了重要作用。当前,英国一半以上的全身麻醉使用SAD。英国困难气道学会、丹麦麻醉学和重症监护学会均建议,在面罩通气失败、气管插管尝试三次失败(经验丰富的临床医师允许尝试四次)后,使用SAD应作为“plan B”。

在困难气道中使用SAD的效果到底如何,目前却知之甚少。既往研究气道装置的随机对照试验多是基于小样本低风险患者,或使用替代观察指标(如气体泄露压力),或使用人体模型来模拟困难气道,而基于未经选择的患者队列研究SAD用于困难气道的研究很少。2018年10月4日,来自丹麦哥本哈根Herlev医院麻醉科的研究者在Anaesthesia杂志上,对报道了AD应用于困难气道管理的研究结果。

背景

声门上气道装置在困难气道管理中发挥重要作用。本研究的主要目的是观察SAD在困难气道中的使用情况。

方法

本研究选取2008年6月1日至2012年7月31日在丹麦麻醉数据库中注册的患者。纳入标准:研究期间所有接受全麻的患者,经历多次麻醉的患者记录其每次麻醉,并分别分析。排除标准:年龄

表1 气管插管评分。若气管插管评分≥2和(或)面罩通气困难,则为困难气道。在本研究中,本研究仅纳入气管插管评分≥3的患者,即不管使用何种插管方法,发生≥3次气管插管尝试

SAD主要包括:喉罩/双管型、联合导管/喉管、插管型喉罩(用于通气而不是气管插管的导管)。本研究主要观察指标:困难气道管理中使用SAD的比例。本研究次要观察指标:困难气道管理中放置SAD的成功率;在使用SAD的病例中,“无法插管,无法面罩通气”的比例;“无法插管,无法面罩通气”的情况下SAD置入的成功率;在使用SAD的病例中,预期困难面罩通气和/或气管插管的比例。

结果

在为期4年的研究期间,共发生困难气道4898例,困难气道发生率为0.74%(95%CI 0.72-0.76%);其中气管插管≥3次者3687例(75.3%),气管插管失败者236例(4.8%),面罩通气困难者975例(19.9%)。发生面罩通气困难的同时,气管插管≥3次或气管插管失败者516例(10.5%)。困难气道更常见于老年患者、男性患者和ASA分级较高的患者(表2)。大多数发生困难气道的病例都是择期手术(表2)。根据术前评估,预期面罩通气困难的有47例(1.0%),预期直接喉镜下气管插管困难的339例(6.9%),两者均有的104例(2.1%)(表3)。这104例中仅有13例计划将SAD作为气道管理的首选。

表2 本研究纳入患者的一般情况,困难气道患者4898例,无困难气道的患者650459例

表3 预期及非预期面罩通气困难、气管插管困难患者的一般特征及比例

在发生困难气道的病例中,至少尝试一次放置SAD的共有607例[12.4%(95%CI 11.5 13.3%)],其中气管插管≥3次的有399例[65.7%(95%CI 61.9-69.4%)],气管插管失败的83例[13.7%(95%CI 11.1-16.6%)],面罩通气困难的125例[20.6%(95%CI 17.6-24.0%)]。最终置入SAD的有395例,成功率为65.1%(95%CI 61.2-68.8%)。有81例计划使用SAD,成功48例(71.6%)。

在所有发生困难气道的病例中,“无法插管,无法面罩通气”的有455例[9.3%(95%CI 8.5-10.1%)],其中86例[18.9%(95%CI 15.6-22.8%)]尝试放置SAD,成功54例[成功率62.8%(95%CI 52.2-72.3%)]。表4显示有423例次困难气道的病例未尝试放置SAD或置入失败,并导致了“不能氧合,不能面罩通气”的情况。在导致紧急气道颈前路处理(eFONA)的22次例中,仅有1例尝试放置SAD。

表4 “无法插管,无法面罩通气”患者的高级气道建立情况

结论

尽管SAD在困难气道管理指南中具有重要地位,但基于丹麦麻醉数据库的研究表明,SAD并未广泛应用于困难气道患者的气道管理中。

麻海新知的点评

高级气道的建立和管理技术,是麻醉科医师的核心技术之一。气道管理与麻醉安全和质量息息相关。困难气道是引起麻醉不良事件和死亡的重要因素。麻醉诱导前充分的气道评估,是降低气道风险的重要环节,并应着重关注下述四方面是否存在风险:面罩通气、SAD置入、气管插管及气管切开。基于丹麦麻醉数据库的这项大宗病例报道,也完美体现了这一特点。换言之,本项研究中各项气道管理数据的风险,正是基于这样的评价体系和框架得到的。

这项研究带来哪些气道管理的新知呢?最主要的研究结果是,在4898例困难气道的管理中,仅有12.4%的患者尝试SAD,其成功率为65.1%。在455例“无法插管,无法面罩通气”的患者中,仅有18.9%的患者尝试应用SAD置入,成功率为62.8%。可以看出,SAD在困难气道管理中的应用率较低,且成功率并不高。

原因何在?该研究所纳入的数据较早(2008至2012年),那是一个SAD和视频喉镜在指南中地位均为凸显的年代。近几年来,SAD在麻醉气道管理中的应用不断扩大,并积极探索SAD在部分长时间(>2h)及侧卧位手术中的应用。更何况, 英国困难气道学会(DAS)2015年更新发布的《成人非预计困难气管插管管理指南》 (首版发布于2004年),更是采用简便易懂的流程图,在Plan B里就强调了早期应用SAD的重要性。

2015版指南是如何推荐SAD的呢? 首先,在≤3次喉镜下气管插管尝试失败后,所以采用临时置入SAD以维持患者氧合,为进一步气道处理提供时间和余地,如是否唤醒患者,还是选择继续气管插管或环甲膜切开术等。指南推荐使用第二代SAD,原因在于其首次置入成功率高,密闭性好,适于纤支镜通过并引导气管插管。若成功置入SAD并能维持氧合,指南建议处理团队应“暂停并思考”,以确定下一步气道处理方案。毕竟,SAD并非稳定的气道管理工具。使用SAD继续手术是一种高风险策略,仅限于危及生命的手术类型,且需高级麻醉科医师的全程管理。

近十年来,随着气道管理设备和技术的发展与普及,大量临床证据不断涌现,气道管理的安全性得到大幅提高。变化最显著的是,可视喉镜与SAD的地位均得到了重视和强调。值得指出的是,指南并不是临床标准,临床医师应充分结合本单位紧急气道管理策略,掌握紧急气道时最熟悉的方案和设备,以更灵活地化解危机。

在紧急气道的危机管理中的作用,人们日益关注非技术性因素,如医师沟通、团队协作和训练、设备缺乏或维护不当、工作流程不清晰等。此时,认知负荷过载将影响医师临床决策判断能力,致其忙于具体操作,缺乏大局观念。在困难气道处理中,要重视“stop and think”,以帮助团队做出决策。此外,应清晰表述执行的具体决策,使处理团队清楚了解当前气道处理的方案,以推进困难气道管理的干预过程。总之,环境、技术、心理等多重因素均会影响麻醉科医师的应急管理能力。

毫无疑问,每一例气管插管失败、行紧急气管切开术的患者,均应进行病例讨论和总结,以提高麻醉科医师的气道管理水平,增强困难气道的评估和应对能力。困难气道往往同时意味着拔管高风险,这也要求麻醉科医师要掌握拔管适应证,并对拔管后可能的再插管最好充分准备。

(编译 孟庆元 评述 薄禄龙 邓小明)

原始文献:Thomsen JLD, Nørskov AK, Rosenstock CV, et al. Supraglottic airway devices in difficult airway management: a retrospective cohort study of 658,104 general anaesthetics registered in the Danish Anaesthesia Database.Anaesthesia. 2018 Oct 4. doi: 10.1111/anae.14443.

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