声门上气道装置在困难气道管理中的应用

目前，声门上气道装置（supraglottic airway device, SAD）的适应证已大大扩展，并在困难气道的管理中发挥了重要作用。当前，英国一半以上的全身麻醉使用SAD。英国困难气道学会、丹麦麻醉学和重症监护学会均建议，在面罩通气失败、气管插管尝试三次失败（经验丰富的临床医师允许尝试四次）后，使用SAD应作为“plan B”。

在困难气道中使用SAD的效果到底如何，目前却知之甚少。既往研究气道装置的随机对照试验多是基于小样本低风险患者，或使用替代观察指标（如气体泄露压力），或使用人体模型来模拟困难气道，而基于未经选择的患者队列研究SAD用于困难气道的研究很少。2018年10月4日，来自丹麦哥本哈根Herlev医院麻醉科的研究者在Anaesthesia杂志上，对报道了AD应用于困难气道管理的研究结果。

背景

声门上气道装置在困难气道管理中发挥重要作用。本研究的主要目的是观察SAD在困难气道中的使用情况。

方法

本研究选取2008年6月1日至2012年7月31日在丹麦麻醉数据库中注册的患者。纳入标准：研究期间所有接受全麻的患者，经历多次麻醉的患者记录其每次麻醉，并分别分析。排除标准：年龄

表1 气管插管评分。若气管插管评分≥2和（或）面罩通气困难，则为困难气道。在本研究中，本研究仅纳入气管插管评分≥3的患者，即不管使用何种插管方法，发生≥3次气管插管尝试

SAD主要包括：喉罩/双管型、联合导管/喉管、插管型喉罩（用于通气而不是气管插管的导管）。本研究主要观察指标：困难气道管理中使用SAD的比例。本研究次要观察指标：困难气道管理中放置SAD的成功率；在使用SAD的病例中，“无法插管，无法面罩通气”的比例；“无法插管，无法面罩通气”的情况下SAD置入的成功率；在使用SAD的病例中，预期困难面罩通气和/或气管插管的比例。

结果

在为期4年的研究期间，共发生困难气道4898例，困难气道发生率为0.74％（95％CI 0.72-0.76％）；其中气管插管≥3次者3687例（75.3％），气管插管失败者236例（4.8％），面罩通气困难者975例（19.9％）。发生面罩通气困难的同时，气管插管≥3次或气管插管失败者516例（10.5％）。困难气道更常见于老年患者、男性患者和ASA分级较高的患者（表2）。大多数发生困难气道的病例都是择期手术（表2）。根据术前评估，预期面罩通气困难的有47例（1.0％），预期直接喉镜下气管插管困难的339例（6.9％），两者均有的104例（2.1％）（表3）。这104例中仅有13例计划将SAD作为气道管理的首选。

表2 本研究纳入患者的一般情况，困难气道患者4898例，无困难气道的患者650459例

表3 预期及非预期面罩通气困难、气管插管困难患者的一般特征及比例

在发生困难气道的病例中，至少尝试一次放置SAD的共有607例[12.4％（95％CI 11.5 13.3％）]，其中气管插管≥3次的有399例[65.7％（95％CI 61.9-69.4％）]，气管插管失败的83例[13.7％（95％CI 11.1-16.6％）]，面罩通气困难的125例[20.6％（95％CI 17.6-24.0％）]。最终置入SAD的有395例，成功率为65.1％（95％CI 61.2-68.8％）。有81例计划使用SAD，成功48例（71.6％）。

在所有发生困难气道的病例中，“无法插管，无法面罩通气”的有455例[9.3％（95％CI 8.5-10.1％）]，其中86例[18.9％（95％CI 15.6-22.8％）]尝试放置SAD，成功54例[成功率62.8％（95％CI 52.2-72.3％）]。表4显示有423例次困难气道的病例未尝试放置SAD或置入失败，并导致了“不能氧合，不能面罩通气”的情况。在导致紧急气道颈前路处理（eFONA）的22次例中，仅有1例尝试放置SAD。

表4 “无法插管，无法面罩通气”患者的高级气道建立情况

结论

尽管SAD在困难气道管理指南中具有重要地位，但基于丹麦麻醉数据库的研究表明，SAD并未广泛应用于困难气道患者的气道管理中。

麻海新知的点评

高级气道的建立和管理技术，是麻醉科医师的核心技术之一。气道管理与麻醉安全和质量息息相关。困难气道是引起麻醉不良事件和死亡的重要因素。麻醉诱导前充分的气道评估，是降低气道风险的重要环节，并应着重关注下述四方面是否存在风险：面罩通气、SAD置入、气管插管及气管切开。基于丹麦麻醉数据库的这项大宗病例报道，也完美体现了这一特点。换言之，本项研究中各项气道管理数据的风险，正是基于这样的评价体系和框架得到的。

这项研究带来哪些气道管理的新知呢？最主要的研究结果是，在4898例困难气道的管理中，仅有12.4%的患者尝试SAD，其成功率为65.1%。在455例“无法插管，无法面罩通气”的患者中，仅有18.9%的患者尝试应用SAD置入，成功率为62.8%。可以看出，SAD在困难气道管理中的应用率较低，且成功率并不高。

原因何在？该研究所纳入的数据较早（2008至2012年），那是一个SAD和视频喉镜在指南中地位均为凸显的年代。近几年来，SAD在麻醉气道管理中的应用不断扩大，并积极探索SAD在部分长时间（＞2h）及侧卧位手术中的应用。更何况， 英国困难气道学会(DAS)2015年更新发布的《成人非预计困难气管插管管理指南》 (首版发布于2004年)，更是采用简便易懂的流程图，在Plan B里就强调了早期应用SAD的重要性。

2015版指南是如何推荐SAD的呢？ 首先，在≤3次喉镜下气管插管尝试失败后，所以采用临时置入SAD以维持患者氧合，为进一步气道处理提供时间和余地，如是否唤醒患者，还是选择继续气管插管或环甲膜切开术等。指南推荐使用第二代SAD，原因在于其首次置入成功率高，密闭性好，适于纤支镜通过并引导气管插管。若成功置入SAD并能维持氧合，指南建议处理团队应“暂停并思考”，以确定下一步气道处理方案。毕竟，SAD并非稳定的气道管理工具。使用SAD继续手术是一种高风险策略，仅限于危及生命的手术类型，且需高级麻醉科医师的全程管理。

近十年来，随着气道管理设备和技术的发展与普及，大量临床证据不断涌现，气道管理的安全性得到大幅提高。变化最显著的是，可视喉镜与SAD的地位均得到了重视和强调。值得指出的是，指南并不是临床标准，临床医师应充分结合本单位紧急气道管理策略，掌握紧急气道时最熟悉的方案和设备，以更灵活地化解危机。

在紧急气道的危机管理中的作用，人们日益关注非技术性因素，如医师沟通、团队协作和训练、设备缺乏或维护不当、工作流程不清晰等。此时，认知负荷过载将影响医师临床决策判断能力，致其忙于具体操作，缺乏大局观念。在困难气道处理中，要重视“stop and think”，以帮助团队做出决策。此外，应清晰表述执行的具体决策，使处理团队清楚了解当前气道处理的方案，以推进困难气道管理的干预过程。总之，环境、技术、心理等多重因素均会影响麻醉科医师的应急管理能力。

毫无疑问，每一例气管插管失败、行紧急气管切开术的患者，均应进行病例讨论和总结，以提高麻醉科医师的气道管理水平，增强困难气道的评估和应对能力。困难气道往往同时意味着拔管高风险，这也要求麻醉科医师要掌握拔管适应证，并对拔管后可能的再插管最好充分准备。

（编译 孟庆元 评述 薄禄龙 邓小明）

原始文献：Thomsen JLD, Nørskov AK, Rosenstock CV, et al. Supraglottic airway devices in difficult airway management: a retrospective cohort study of 658,104 general anaesthetics registered in the Danish Anaesthesia Database.Anaesthesia. 2018 Oct 4. doi: 10.1111/anae.14443.

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