中国大陆13年宫颈癌临床流行病学大数据评价

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2018年1期41-45页

作者:刘萍

基金项目: 国家科技支撑计划 (2014BAI05B03); 国家自然科

作者单位: 南方医科大学南方医院妇产科, 广东 广州 510515

刘萍 教授

医学博士,教授、 主任医师、博士生导师。是国内最早开展妇产科数字化解剖临床应用和介入治疗的研究者之一。中华预防医学会生殖健康分会常委, 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委, 中国医药教育协会妇科专业委员会常委, 中国医师协会盆底和盆腔疼痛学组副组长, 广东省医师协会妇产科医师分会副主任委员, 中国生物医学工程学会介入医学工程分会妇产科介入治疗学组副组长。《中国实用妇科与产科杂志》 常务编委。高等学校临床医学类精品资源共享课及系列教材 《妇产科学》 编委。主持或参与国家自然基金3项, 广东省自然科学基金、 广东省科技发展基金等科研课题9项, 获广东省科技进步三等奖等多项成果奖。在国内外重要期刊发表论文100余篇, 主编、 副主编妇产科专著2部, 参编4部。

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤,发病率在女性恶性肿瘤中居第二位,在某些发展中国家甚至位居首位。宫颈癌全球每年新发病例约50万,占所有癌症新发病例的5%,其中80%以上在发展中国家。每年超过26万的妇女死于宫颈癌,主要在低、中收入国家。中国每年新发病例达13.15万,宫颈癌死亡人数每年约5.3万,约占全部女性恶性肿瘤死亡人数的18.4%。可见宫颈癌是危害我国女性健康与生命的重要疾病。

历时近4年由郎景和院士牵头,南方医科大学南方医院组织的中国大陆部分地区(19个省市48个地区)宫颈癌临床诊疗大数据(简称1538项目)回顾性研究数据收集接近尾声。前后一共70家医院加盟宫颈癌临床诊疗大数据及严重并发症调查。1538项目的研究一共分为三个阶段:第一阶段,宫颈癌临床诊疗基本数据的收集(2004—2016年),总共收集了完整宫颈癌数据31 599例,其中手术病例25 542例,放化疗病例6057例;第二阶段,宫颈癌手术严重并发症的收集;第三阶段,随访结果的收集。目前已经完成第一阶段和第二阶段的资料收集。本文对其临床流行病学情况进行初步分析。

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地理分布

宫颈癌的发病率和死亡率在不同经济状况的国家、不同地区有着明显的地理差异。发展中国家或地区宫颈癌的发病率和死亡率与发达国家或地区相比明显较高。发达国家仅占18%。城市宫颈癌发病率和死亡率低于农村。世界范围内,发病率从北美、澳大利亚等的不到6/10万到部分非洲国家的超过30/10万。各地调查的发病率和死亡率差别颇大。我国宫颈癌的分布主要集中在中西部地区,农村高于城市、山区高于平原。

从大数据来看,删除缺失值,29 911例病例按照2017中国城市分类,一线(12 198例)、二线(13 980例)、三线(1876例)、四线(1857例)城市患者年龄平均为(46.2±9.6)岁、(49.7±10.4)岁、(46.7±9.7)岁和(51.8±10.8)岁。其中一、三线城市初治年龄差异无统计学意义(P=0.237),其余两两之间比较差异均有统计学意义。

发达城市患者初诊的年龄相对较早,四线城市患者初治年龄相对较大提示欠发达地区的筛查水平尚有限。且一线城市腺癌和其他特殊类型的病理类型占比相对较高(24.8%)(图1),4组之间不同病理类型构成比差异有统计学意义(P=0.000)。各线城市鳞癌占比均超过75%。

由上述各线城市收集病例数可以看出,大数据主要以一、二线城市为主,参加单位均为三甲医院,代表了各省市诊治水平较高的单位,且非全国性普查结果,具有一定的选择性偏倚。宫颈癌的地理分布特点反映了发病率与经济因素有一定关系。

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人群分布

2.1经济状况 2014年一项流行病学数据表明,我国城市和农村宫颈癌发病率仍呈上升趋势,其分别由1989年至1990年的4.96/10万和2.39/10万上升至2007年至2008年的11.98/10万和11.77/10万。从大数据来看,宫颈癌患者以农村人口居多。删除缺失值后,25 547例宫颈癌患者中,农村患者占16 483例(64.5%),城市患者占9064例(35.5%)。第六次全国人口普查,城市人口占50.32%,农村人口占49.68%。从不同年份来看,农村患者占比均超过50%(图2)。结合普查人口比例,农村实际患者占比更高,也一定程度上反映了我国城市和农村妇女参加宫颈癌筛查的不均衡性。

由于受经济条件及筛查水平的限制,农村患者可能去更低级别医院就诊,造成大数据反映的农村患者占比较实际情况偏低。总体来说,我国宫颈癌患者是农村人口多于城市人口,虽然大数据不能反映我国农村和城市宫颈癌构成的真正差异,但在客观上反映了社会经济发展情况对宫颈癌发病的影响。

从各年情况来看,农村患者的鳞癌占比情况要多于城市患者,城市患者的鳞癌及其他病理类型要多于农村患者(图3)。由于腺癌和其他类型肿瘤的筛查方法不够完善,一定程度上反映了宫颈癌病理类型与经济状况有关,城市妇女更能接受进一步筛查。也可能与城市和农村患者感染HPV亚型及平均产次不同有关系。

2.2年龄 宫颈癌可发生于任何年龄的妇女,20岁以前罕见,40~60岁为发病高峰,60岁以后呈下降趋势。2001年FIGO流行病学和统计学调查报告,20世纪宫颈癌的发病年龄由50年代的平均年龄60岁下降到90年代末的50岁,50岁以下与50岁以上妇女的发病率分别为6.7/10万及13.9/10万,年轻妇女宫颈癌(

对年龄划分按照35~40岁、>40~45岁、>45~50岁、>50~55岁、>55~60岁、>60~65岁、>65~70岁、>70岁重新分组后,年轻妇女宫颈癌(年龄

2.3种族 不同种族之间的宫颈癌发病率也存在差异。根据美国SEER(Surveillance,Epidemiology and End Results)1992—1998年统计资料表明,黑人发病率是白人的1.5倍,越南人发病率最高,为日本人的7.4倍;其次为阿拉斯加人和美国印第安人,而犹太人发病率较低。分析认为这一差异主要受到社会经济地位的影响。此外,生活方式、不同习俗及遗传因素也有一定的作用。研究表明,同一种族或民族移居于不同国家或地区后,宫颈癌的发生率与原籍或居住地区也不同,如根据Steintz对犹太人的调查表明,宫颈癌的发病率在世界各地不尽相同,在摩洛哥的犹太人与非犹太人的发病率相近。在美国的亚洲移民中也有类似的情况,宫颈癌发病率为原籍国家的1/2,表明环境因素与宫颈癌的发病率相关。

我国宫颈癌发病率也存在民族差异,居前3位的是维吾尔族(17.27/10万)、蒙古族(15.72/10万)和回族(12.39/10万)。一项对8505名已婚妇女的普查表明,新疆维吾尔族及汉族宫颈癌的发病率分别为494.70/10万及126.94/10万,差异有统计学意义。新疆医学院1990—2001年治疗宫颈癌4505例,1990年汉族妇女宫颈腺癌占4.08%,1992—1994年上升到14%~16%,后降中有升。维吾尔族妇女宫颈癌1990年占0.71%,1992年上升到4%。遗憾的是,删除缺失值后,29 542例宫颈癌患者中,本组大数据少数民族占比仅为1.6%,汉族人群鳞癌、腺癌比为8.16∶1,少数民族鳞癌、腺癌比为11.9∶1。本次大数据收集主要分布在较发达省份的较发达地区,未包括少数民族聚居地。汉族及少数民族的鳞、腺癌构成比一定程度上反映了汉族人群的筛查水平相对较高。

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病理类型分布

90%以上,腺癌和非鳞癌不足10%,变为鳞癌只占74%,腺癌等占26%,鳞、腺癌之比由10∶1降低到4∶1。大数据分析提示从各年份来看,删除缺失值后,25 894例宫颈癌患者中,鳞癌占比均超过75%。鳞癌患者占总患者的78.2%,腺癌占7.3%,鳞、腺癌之比为10.6∶1。其中鳞癌占比由2004年的84.8%到2016年的73.9%,有下降的趋势(图6)。鳞癌患者年龄(47.8±9.7)岁,腺癌患者年龄(46.5±9.9)岁,两者之间差异有统计学意义(P

上述宫颈癌患者年龄和宫颈癌病理类型的变化对治疗方案的选择有很大的影响。由于腺癌和其他类型肿瘤的筛查方法不够完善,难以早期发现,其发病率有所上升也反映了我国宫颈癌总体诊治水平有所提高。但大数据中仍有部分病例术前病理资料不完善,反映了宫颈癌诊治的规范性仍有待提高。

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历史分布

在过去的几十年,由于宫颈细胞学筛查的普及、社会经济水平的提高以及生活方式的改变,大部分发达国家宫颈癌的发病率及死亡率都呈现持续下降的趋势。瑞典、芬兰、丹麦、冰岛等国家早在1965年就开始将普查普治列为控制宫颈癌的措施,因此发病率持续下降。我国北京、上海、江西等地方陆续开展普查普治,均取得了显著效果。但从全国范围看,这一工作在一些边远地区尚未开展及规范化,发展不平衡。随着社会开放程度的增加,宫颈癌的防治工作难度加大,任重而道远。从大数据情况来看,在全球范围宫颈癌发病率逐步下降的大趋势下,参与单位收治宫颈癌病例逐年增多(图7),这种增多趋势可能与新的筛查技术如HPV筛查有关,另一个影响发病趋势的原因可能是因为腺癌和其他特殊病理类型宫颈癌所占比例的增加,也反映了我国医疗资源分布的不均衡。其中2015年和2016年出现病例数减少与收录数据时间偏倚、未录完数据有关。

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结语

从大数据可以看出,我国宫颈癌的流行病学特点有:发达城市患者初治年龄小,腺癌和其他特殊病理类型占比高;农村患者占比高,腺癌和其他特殊病理类型占比较城市患者低;宫颈癌发病年轻化趋势不如既往文献报道明显;少数民族病理类型中鳞癌占比较汉族高;鳞癌仍占病理类型的首位,腺癌患者发病年龄相对较轻;在全球范围宫颈癌发病率逐步下降的大趋势下,参与单位收治宫颈癌病例仍有逐年增多趋势。一方面反映了我国宫颈癌诊治整体水平的提高,另一方面也反映了经济欠发达地区整体水平的欠缺。

本大数据病例收集存在地域局限性及医院选择偏倚,各医院病历管理存在差异和规范性问题导致部分数据缺失,虽然本数据不能代表中国大陆宫颈癌的整个诊疗状况,但参加的医院均为三级甲等医院,包括综合性医院、肿瘤专科医院、妇幼专科医院,具有一定的代表性。我国宫颈癌流行病学情况与国外调查相比,有相似性,也有不同点。有专家预测,宫颈癌将是人类能够全面预防和根除的第一种恶性肿瘤。了解宫颈癌的临床流行病学,有助于中国宫颈癌防治工作的开展。(参考文献略)

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