长策智库：在国家医保药品目录中，增设创新药目录

国家医保药品谈判，如今已成药圈的“年终大考”。历经多年，国家药品谈判已经形成了一套规范的流程和规则，降价幅度和成功率都趋于稳定。对新药而言，挺进医保依旧意义非凡。面对不断涌入市场的创新药，一方面，国家促进新特药产业发展；一方面，医保部门的主要精力仍需在控费上。当下框架下，有何办法实现“既要又要”的目标？

当下，历经五年常态化的药品国谈，已形成了一套较为固定的流程和规则。对于药企而言，在现有模式下，要么大幅降价，要么不参与国谈，走自费市场；对于医保部门而言，面对不断涌入市场的创新药，在降价控费和鼓励创新之间，偏向了前者。

为了在医药创新和医保控费之间寻求更好的平衡，长策智库建议，可在现有的甲乙类医保药品目录之外，新增一个创新药或特药目录。这个目录仍按照现行的医保目录谈判方式来确定，唯一的不同在于采用新的规则确定支付标准。

如此一来，国家医保药品目录中的甲类药品仍全部按比例报销，乙类药品在患者自付之后按比例报销，新增目录类别的药品则确定报销上限，在一个固定报销金额和一个固定报销比例之间二选一，就其低者给予报销。

在长策智库看来，新方案优点如下：

第一，放慢创新药进入乙类目录的速度，控制医保基金的支出。当下，一款新药要进入乙类目录，仍然需要比较大的降幅。乙类目录实际报销比例较高，而新目录报销比例较低（且有数额上限），为满足医保基金控费需要，可以将更多的新药纳入新的创新药或特药目录，而非乙类目录。

第二，根据真实世界的数据来做决定，而不是等新药一上市就马上做决定。医保部门可以要求企业先进新目录，两年之后再进乙类目录，两年后在谈判乙类目录时，有真实世界数据的药品优先考虑。最初两年可以视为一个“观察期”，进入新目录后纳入医保局管辖范围，有利于医保局考察和监管质量。与直接在乙类目录中纳入刚上市新药相比，有真实世界数据作为参考，更加稳妥可靠。

第三，鼓励医药产业的发展，促进创新。尽管创新药目录的报销比例很低（且有数额上限），对创新药企来说进入目录仍然意味着一个机会，可以通过医保报销、惠民保报销、患者自费等多种方式的组合来实现促进新药落地使用的目标，利用多层次保障的方式实现多赢。进入创新药医保目录能够增加销售机会，药企肯定愿意降价进入创新药目录，创新药能够惠及更多患者。

跟直接大幅降价进入乙类目录相比，药企小幅或中幅降价，多了一个价格缓冲期。两年之后，积累了真实世界的数据后，药企再以更大的价格降幅争取进入乙类目录。

第四，该目录有可能“替代”各地惠民保的特药目录。如果医保局门有一个高质量的创新药目录，各地惠民保项目大概率会以此来替代其自身的特药目录，原来的特药目录可能不必保留，即使保留也只须保留很少的药品。

国家医保部门在医保目录药品谈判方面的专业议价能力有目共睹，增设创新药或特药目录的过程中，可继续发挥这一专业议价能力，较之各地惠民保的在特药目录上的谈判优势更为明显。

如此，可进一步促进惠民保特药目录中的新药价格下降，既能降低参保者的实际支出，也能降低惠民保项目的赔付支出，能大大增加惠民保项目的可持续性。反之，这对医保部门亦有巨大帮助，确保多层次医疗体系快速发展而且平稳运行。惠民保这个“安全垫儿”越厚越结实，参保者越受益。

当前，银保监部门和保险行业协会都在制定商业健康险的药品目录，但由于缺乏经验和各种资源，如专家资源和临床数据，短期内很难制定出一个高质量的目录。如果由医保部门发挥专业能力，制定国家医保药品目录中的创新药目录，在很大程度上可为商业健康险的药品目录的制定提供范本。商业健康险借助专业的药品目录发展起来，也可以更好地补充基本医保的保障缺口。

长策智库丨供稿