【独家干货】医院电子病历体系的构建与应用

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本讲座选自中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员，清华长庚医院信息管理处处长刘海一在清华大学数据科学研究院、清华大学医学院与中国医院协会疾病与健康管理专业委员会将于2015年1月16日在北京举办“清华大学医疗健康大数据前沿论坛”上所做的题为《医院电子病历体系的构建与应用》的演讲。

今天主要是五个方面，重点在于电子病历，从大数据来说，现在很核心的数据是跟临床相关的，因为医疗最终得落实到人身上，这么多年积累下来的这些东西，我们能不能很好的利用，现在的状况怎么样，我今天把相关的情况跟大家报告一下。

首先，我们比较关注的是现在拿到的这些医疗数据，医疗过程的数据总的来说是比较好的，但是实际上要真正拿来做研究，还需要有相当深化和规范的工作，目前我们面临一个最主要的问题，我们拿到的这些数据到底质量怎么样。

正好在2010年的前后，卫生部组织了一个对医院电子病历的评估，就是要看看现在我们能拿到的数据究竟怎样，今天借此机会，把我们前面做过的一些工作，向各位专家报告。

我们在医疗的过程当中拿到的数据都是比较客观的数据，有一些客观的检查，也有医生专业的评估，有很多规范，因为医疗实际上跟档案的记录一样，任何操作都会很详细的记录。

这些数据在后续做研究和处理过程当中价值很高，这不是随意书写的。我们在应用这些数据的时候，心里觉得很可靠。这个很可靠到底是怎么样呢？可以看一下现在实际的情况。

首先对电子病历的定义，大家的认识有很大差距，很多大夫对电子病历的认识往往就是中心的这一块儿，很多都是描述，写病程的记录，很多都是自由文本。很多的医院一说到我买了一个电子病历系统，实际上仅仅是这一块儿，类似于像WORD那样，代替医生拿纸和笔写病历。

这两年大家认识比较深入了，慢慢的深入。对于电子病历的使用，不同的人感觉都是不一样的，现在所建的电子病历绝大部分是为满足医生的。现在建这个系统的时候，不光有档案的记录，同时还把医疗过程的信息包括了，又扩大了范围。

这个仅仅是医院内部的信息记录，更扩展开来，今天上午很多老师也讲到了健康的一些记录，实际上现在健康的记录无所不在，形成了健康档案，范围又扩大了。这些电子记录对我们今后的研究，包括个性化研究，都有很大的作用。

为了应用这些东西，人们也发现，现在的这些记录很难用，美国的问题比我们现在突出得多，因为很多应用，很多系统建立都比较早，病历当中包括很多交换、共享的标准，比如说提到标准的术语，疾病分类，手术操作，各种的项目，各种设备的连接，数据的交换，一部分检验也可以通过这些进行解决。

医疗的数据太多了，整个医疗，像医院，我总认为它是修理人的工厂，修理人的工厂比修理机器复杂得多，这里面的信息很多。现在还有相当多的信息是没有的，所以这个处理起来，互联互通，一致性都会有问题。

自由的抽取是一种方法，从源头保障它的一致性和规范化，也是另外一种比较好的方法，从30多年前到现在，医院用的所有影像设备都可以连在一起，为互联互通奠定了基础。所以，现在很多医院都在不断的投资来做信息的电子化。

下面正好借次机会讲一下我现在所在的医院，我是从学校毕业以后在301干了20年，后来又到协和当信息中心主任。清华长庚医院是清华办的医院，由长江集团，台塑集团无偿的捐赠，是一所公立医院，这是11月28号刚刚建成开业，到今天是49天，也是一所新的医院，在天通苑。

我们在天通苑建的这所医院，从一开始建院就是期望从建院初始的信息都能很好的总结了，所以目前的重点是三个方面，没有北大国际医院建得那么完整。

一个是把信息在医疗上全部覆盖，这是我们非常重要的职能，希望从一开始不要像污染这样，先污染后治理，我们先从一开始就整体的设计和规范，这样的话，让各种信息都能连在一起。前一段时间调查很多医院也发现，很多医院的信息，一个大夫前面可能有好几个机器在用，这个对医生很不方便，信息整合也很不方便，现在采取一些平台来解决这个问题。

第二是管理的方面，医院的管理实际上是企业的运营，清华长庚医院采取跟制度非常密切配合的方式，专门建了一个40人的队伍来做开发，管理的制度最后所有都落实到电脑上，由电脑来管控整个运行，管理的制度化，制度的表单化，表单电子化，最后是这样的类型。

最后是注重患者信息服务，要注重患者的感受，现在讲以人为本，所以患者的感受是很重要的。长庚是企业办医院，顾客是上帝，所以医生在下，顾客在上，角度是不太一样的，重点是人文的关怀。

特别是在医疗系统当中，现在我们所建成的这个系统在整个医疗流程当中，从住院到出院所有的流程都是连在一起的。

从目前的角度来说，医院能够做成这样也不是很容易，最主要的原因，咱们国家几万所医院，信息多半都是依靠企业和公司来建立的，而医院能够由个人建的，在全国大概也就是十来所，这个也是一种在探索的路子。

纵观国内外，专业化的建设当然是有好处的，但是从现在的情况来看，没有一家公司能够把所有医院的东西全部覆盖掉。这种情况下怎么办呢？我们目前也是没有标准，只好采取这种方法。

后续，作为医院当然有很多事情要做，现在只是覆盖到初级的阶段，把信息能够采集来，后面还有很多事情要做，包括做医疗的决策支持，包括高质量数据的积累，包括为了临床的教学、科研提供服务。

第三，我跟大家报告一下现在整个国家电子病历建设的情况。经过了三四年的评估，我们现在心里有一些底，先跟大家报告一下评估的目标，原卫生部在2009年开始做医改的时候，专门提到电子病历为核心的医疗信息的整合，这是很重要的问题，具体评估的时候建立一个目标，一是希望通过电子病历的应用提升医疗安全，积累数据。

电子病历应用的范围，主要是为了进行医疗记录，现在的医患关系这么紧张，很多医院也非常注重医疗记录，实际上也是为了免责。

这是一篇文献，说明了医疗上要保证安全有多么重要。

实际上有很多专业的公司也在对电子病历做评价，其中一个很著名的Gatner公司，他是很著名的咨询公司，他把电子病历分为5代模型，这5代模型实际上是画出时间表格的，从1993年开始做，他估计到现在，大概是做到第4代，可能在2015年或者2020年以后会逐渐有第5代的电子病历出现。

后来又人跟着做了研究，按照这5代的标准，如果我们都能实现的话，刚才说的是美国一年有多少多少万人，实际上有九万八千人因为医疗意外而死亡，有人分析，有一半是人不可控，另外一半如果医生掌握了足够的知识，换句话说，十万里有五万人可以不死。

他们就分析，那五万人怎么避免呢？第一代，通过文档的记录，方便查，可以减少15%。如果做到第二代，信息之间可以多沟通，可以减少40%。如果做到第三代，实时的医嘱处理与管理，及时提醒，可以减少70%。

到了第四代，有了决策支持的体系，比如说我开了药，上午我听了印象很深，如果有耳聋基因的，当然不至于死亡了，但是我开药的时候会告诉你，不能开这个药，自然就避免了，这样可以减少90%。如果能整体反馈控制与决策支持，就可以100%的控制。

实际上评估有很多种方法，HIMSS也有一个电子病历发展模型评价，这个模型做得非常巧妙，因为本身它是一家商业的咨询公司，它把商业问卷调查分析产生出一个水平指标，这件事情做得非常巧妙，这样的话，能够评估出医院电子病历的水平，这也是一种方式。

美国现在在做的，就是CMS，有点类似于我们的医保局，专门管医保的，给人付钱的，他在推动的Meaningful Use，他做了一个评估，其中第一个阶段有这么25个项目，和15个医疗质量评估项目，这些是从应用的目的看电子病历用得好不好，和前面的HIMSS评估只注重功能，是不太一样的。

Gatner 的评估是从模型的角度来看，所以是不同角度的评估。

我们要是想评估国内的电子病历情况怎么办呢？过去都是靠问卷调查，这次希望采用一种客观的方法，别像王婆卖瓜那样，总说我的瓜甜，用甜度剂看看瓜的甜度到底是多少，是不是能够这么做。

根据这个目标制定出来一个规范，从系统功能和应用的范围来做评价，这样的话，面上不是很全，但是至少主要的面到了。二是利用医院运行数据进行定量评估与分级，医院的数据是客观的，每天做了多少检查和检验都知道，这样就能比较好的把这个数据搜集起来。

通过这种方法制订了一个规范，在2011年卫生部有一个专门的文件，把医疗过程划分为九个标准角色，每个角色中列出若干标准考察项目，评价体系共包含37个考察项目，通过这个评估以后，医院自己就知道哪些项目做得好，哪些项目做得不好。

医院自己在改善自己电子病历质量的时候，就能很好的，有目标的去改善，钱也不会乱投，因为很多医院在投资建电子病历系统的时候，往往是这个公司的系统不好，连不上，就换一家，来回换，每换一次，不能说没有进步，但是进步的范围比较小，而每一个企业在做软件的时候，往往不了解医院的情况，往往从自己系统的角度去分析。通过这张图，可以告诉你哪些应该补强，哪些已经比较好了，可以巩固。

具体的对整个医院的评估分成了八个等级，就是零到七，一、二、三属于是比较低的等级，主要是能够把数据电子化采集进来，到了四、五，数据是可以连通的，并且有一定智能化的基础。

六级主要是有一些高级的智能化，到了七级，医院的信息已经扩展到医院之外了，跟周边的区域，其他的医疗机构都共享了。

具体的结果，在2011年，2012年和2013年，2014年底也做了调查，现在数据还没有完全汇总起来，2011年有178家试点医院，都是电子病历应用得比较好的，国家的试点医院。

2012年有905家是三级医院，咱们国家的医院是分成三个等级，一级医院、二级医院、三级医院。2012年是905家的三级医院，咱们国家所有三级医院加起来就是一千出点头，基本上三级医院都包含了。在2013年的时候是两千多所，一半的二级医院，一半的三级医院。

这个就是评估的结果，从这张结果来看，大家能看出来有三个问题：

第一个，试点医院的总体情况，横坐标越往右边等级越高，说明电子病历建得越好，纵坐标是医院所占的比例。在2012年，所有全国所有三级医院里面，相应差得多，高峰到二级来了，还有零级。2013年，因为有很多二级医院进来了，最高的是在这儿，很多初级的。零级并不是意味着这个医院什么都没有，还是有一些东西，有一些进步，但是多半都是收费，跟医疗没有多大关系，这个是差别。

第二个问题，医院的整体情况都是比较差的，真正能够达到四级、五级、六级的非常少，如果放大了范围来看，大概不足5%。

第三个问题，这些医院的发展很不平衡，从这些试点医院来说，到了二级医院，这是整个电子病历的情况。

从我们搜集大数据的角度来看，这些数据的质量，他们自己都没有连在一起，一个病人的数据都不能连在一起，就很难用。

我记得在2012年的时候，北京市对于几所医院建的生物样本库做了一次检查，我有兴趣跟着看了四家医院，都是三甲医院，大医院，这四家的样本库最大的问题，样本都很好，样本都标注的很好，但是都没有跟临床医疗关联起来，至少有一个病案号能关联起来，都没有。

这样的话，这个数据只是为了这个研究，跟治病、跟以后的筛查和应用能有多大的联系？不能说完全没有，但是很打折扣，这个是我们在基础建设方面需要投入的。

这个是对咱们国家评级的办法的一个评估，六级医院的水平，数据的关联性比较好，可利用度比较高了。到了五级，关联可控，但是很难形成闭环，就是数据不够完整。到了四级以后，数据在医院内部是可以共享的，可以把一个病人的数据都拎在一起，但是还有相当一部分数据没有达到很完整。

到了四级以下，这个范围就很有限。95%的医院还需要很好的发展。

第四个方面，电子病历目前怎么应用和主要的问题。医疗上的这些病历过去一直是手写，我们想从中抽取一些东西很困难，我在301做了20年，我知道很多医生研究的时候，做这项工作是很难的，病历当中大量描述性的东西想抽取都是很难的，也曾经想通过抽取关键词，但是实际上效果太低了。

第二个问题，信息孤岛，各个科室的信息都不能整合在一起，别说各个医院了。各个医院要整合起来是很难的，在301做，整个军队的系统都是我们做的，系统都是一样的，但是系统里面数据的标准不一样，要整合起来也是比较难的。

再有一个，数据的缺失，往往到了研究要利用的时候，发现缺这个，少那个，可能有一千万条数据，最后删完就剩几百条。

现在还有一个期望，建成CDR，内容适用于多种用途、临床、研究、管理，但是要做到这个，医院绝大部分的人都是由专业的公司来做，也是期望大家能够投入精力，把这个做好。

临床真正应用的时候，即使是医疗，不是科研，对标准化和结构化也是非常期待的，这个是想形成一个大数据，提升这个数据的质量，是我们当务之急要非常关注的，否则这个数据的应用度太低，你看着有一两亿条的数据，如果整合不到一起的话，真正能利用的只有很小的一部分。这是我们定一些规范，形成一些标准，形成一些机制，能够来解决这个问题。

医疗决策支持，就是CDS，这个支持实际上对提升医疗的安全是非常大的帮助，医生也非常关注。

二是希望支持精准医疗，提高医疗质量。这个无论是在手术上，在药物的治疗上，这个精准的医疗都是现在大家所追求的。在研究上还是希望能够完整和关联，既然要想没有预设目标的筛选，一定要关联起来才有意义。还有就是医学研究的基础数据积累，还有就是教学应用。

要运用这些数据目前存在很多制约的因素，一是标准化的投入，实际上相当难，目前还很少有这样的机制。一所医院现在的标准是期望拿出医院运营费用的1%来做IT，但是实际上多数达不到，大概能到0.5%，0.6%，算下来也没有多少钱，一所医院十个亿的话，没有多少钱。

第二个方面，信息所有者的协调，各个医院的信息，即使是去了个人的信息隐私还有很多很多问题，这是需要注意的。

患者隐私的保护也是影响目前信息应用的因素，现在的法规有保护隐私的，但是对于共享的法规不足。比如说美国，一方面是保护隐私，另一方面要拿出来共享，解决保险公司的问题等等，这是后续需要从另一个角度进行关注的。

最后我想讲一下，从大数据来看医院的电子病历，现在的医院相当于一个农民在种地，都是手工的操作。

我们期望将来能够集团化，整体化，所以我想，也呼吁各行各业一起把大数据的基础打好。我的报告完了，谢谢大家！

本期编辑：卢苗苗