「胸有乾坤」可调可控，分毫必争——武汉亚心医院祁明副教授团队：CADS治疗Kommerell憩室一例

本期看点

巨大Kommerell憩室，双侧锁骨下动脉受累，如何优化手术方案？

陡弓，锚定区局限，如何进行支架选择？

主席寄语

尊敬的各位同道，大家好！

近年来，随着血管腔内治疗方法的日益普及、手术器械和技术的不断创新和突破，胸主动脉腔内治疗（TEVAR）已在全国各个省市的中心陆续开展。在学科及疗法的快速发展过程中，由于病人多、技术新、任务重，临床上常常重视手术的即刻结果，却缺乏对术后长期效果的随访与评价，对术式与操作的规范化重视不够。为推动医师们技术交流和经验分享，血管资讯平台将于2021年11月起陆续推出胸主动脉腔内治疗优秀病例展示，旨在增进相互学习，了解不同病例治疗策略的制定及思考，手术过程、术中应急处理及术后随访等，提供更多的经验分享。

每一个病例的展示，都体现着术者们精益求精的专业精神——严格规范TEVAR技术操作，充分考虑每一步操作细节及围手术期的管理。我同时希望这个病例展示，能够成为同道们积极探索TEVAR新思路、新方法的交流平台，激发鼓励腔内技术与器械的创新和使用，共同开创胸主动脉腔内治疗的崭新未来！希望本次活动能有更多病例参与展示，使胸主动脉腔内治疗愈加规范、严谨，使更多患者受益。谢谢！

2021年9月30日

可调可控 分毫必争

CADS治疗Kommerell憩室一例

武汉亚洲心脏病医院

祁明副教授团队

引 言

Kommerell憩室是主动脉弓先天性发育异常，是由第四主动脉弓背残迹引起的，最早于1936年由放射科医师Kommerell报道而得名。Kommerell憩室可以发生于左位或右位主动脉弓，多为主动脉弓降段异常膨大并有一个异常起源的锁骨下动脉。成人患者可以表现为吞咽困难、胸痛、双上肢血压差别大。

其多改变主动脉弓形态，诱发组织学变异，进而与其他病理过程合并出现，如主动脉夹层或主动脉瘤。目前治疗的方法包括开放手术、介入手术或杂交手术。

病例基本情况

患者：李XX，女性，71岁

病人主诉：背痛10天

现病史：患者10天前出现背痛及上腹痛，程度重，持续不缓解，外院予以阿托伐他汀、硝酸甘油、硝苯地平、美托洛尔等降压、镇痛对症处理。背痛仍未完全缓解。自行来我院。

既往史：高血压病史3年，血压最高160/100mmHg，未规律服药。家族无类似疾病成员，否认家族性遗传病和精神病史。

入院查体：体温:36.4C，脉搏:64次/分，呼吸: 17次/分，血压: 144/72mmHg. 神志清楚，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查：历史CTA显示降主动脉至髂总动脉壁间血肿，右肾动脉旁溃疡，冠状动脉未见明显异常。心脏彩超显示主动脉壁内血肿(建议进一步检查)，主动脉瓣轻-中度反流，二尖瓣轻度反流，三尖瓣重度反流，肺动脉高压(中度) ，室间隔增厚。

入院诊断：主动脉壁间血肿，动脉瘤。

术前CTA

术前CTA详解：

左右等椎优势；

Kommerell憩室， LCCA迷走，LSA自憩室发出，憩室38mm*71mm

弓上四分支单独发出，自近向远分别为LCCA、RCCA、RSA、LSA。LCCA中段狭窄，RCCA开口狭窄；

主动脉弓形态较陡，升主与降主夹角为36度，RCCA后缘32.5mm；

降主中远段血肿，血流腔直径32mm左右，血肿厚度在10mm左右。

手术方案设计

弓上四分支，LSA发自憩室，LCCA、RCCA狭窄，RSA供血较佳。栓塞LSA，转流LSA于LCCA；转流RCCA于RSA，优化脑部供血；

支架近端锚定于RSA后缘，远端锚定于降主竖直段。

该患者年龄较大，71岁，考虑家属意愿与病人预后，选择腔内方案B。

因弓形陡峭，锚定区较短，故对支架要求较高，需要考虑：

如何准确地将支架定位于RCCA后缘，最大限度地利用锚定区？

如何优化小弯侧贴壁性，避免内漏及相关并发症？

最终采用胸主动脉覆膜支架TGU343415 (Gore） 置于远端；GORETAG 可主动调控胸主动脉覆膜支架置于近端，其具有如下特点

无外鞘式切短Tip头设计，具有更好地通过性；

分阶段释放设计，可在中间直径优化支架的位置，可精准定位，充分利用近端锚定区；

可进行两次近端小弯侧角度调整，优化支架的贴壁性，减少内漏的发生。

插入视频

术中注意事项

1. 双侧颈部横行切口游离颈动脉、锁骨下动脉，注意周边神经保护；

2. 术前根据三维重建，选择最佳投照角度；

3. 主动脉走形较陡，释放时争取超硬导丝走形保持在大弯侧，提高释放的精准性；

4. 左侧锁骨下封堵，选择合适尺寸的血管塞，避免II型内漏。

手术过程

右侧股动脉穿刺，常规造影。

经股动脉交换Lunderquist超硬导丝，置入亲水涂层导引鞘DSF2233，导入远端，确认支架位置，释放远端支架。

继续导入近端可主动调控胸主动脉覆膜支架TGMR373715 (Gore），确认支架位置为RCCA后缘，尽量顶住导丝贴大弯侧，支架由近端向远端释放至50%直径。

调整角度控制旋钮，优化小弯侧贴壁，造影确认释放位置为RCCA后缘。

继续顶紧导丝，支架尽量贴大弯侧，支架从远端向近端打开至全直径；调整近端成角，进一步优化小弯侧贴壁。

术后造影，小弯侧贴合良好，瘤囊隔绝，存在少量内漏。

经LSA置入血管塞，降低II型内漏风险。

最终造影，支架锚定于RCCA后缘，仍存在少量内漏，但延迟明显，随访观察，行双侧颈-锁转流。

随访资料

术后1周复查结果， 可见胸主动脉显影良好，弓上各分支通畅；支架形态良好，无内漏，瘤囊血栓化。

总 结

巨大Kommerell憩室累及弓部病变，运用杂交技术，可简化手术，改善预后。

对于复杂的弓型解剖及锚定区不足的病例，术前需仔细评估，选择合适的手术计划及器械。

GORETAG可主动调控胸主动脉覆膜支架基于Conformable GORE TAG 胸主动脉覆膜支架设计，具有优异的通过性及顺应性，独特的分阶段释放设计，支架释放更精准更稳定。近端角度调整功能可优化支架的贴壁性，降低I型内漏的发生，有效提升预后效果。

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专家简介

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祁明 副教授

武汉亚洲心脏病医院，心外科，副主任医师。

擅长：从事心血管外科十余年，擅长腔内微创治疗各种血管疾病，包括胸主动脉瘤、腹主动脉瘤、主动脉夹层、肢体动脉闭塞、颈动脉狭窄、内脏动脉狭窄及动脉瘤、下肢深静脉血栓，以及微创治疗静脉曲张等。

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科室介绍

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心外科由住院病区、重症监护室、儿童监护室、成人恢复室、手术室、心脏康复科、血管外科等科室组成，开放床位363张，病种涵盖先心病、瓣膜病、冠心病、大血管病、终末期心脏病等。作为国家临床重点专科建设项目，科内有两位专家获得我国心血管外科领域的最高奖项“金刀奖”，共成功完成各类简单、复杂的心脏外科手术7万余例，手术量连续18年位列全国前三位、湖北省首位。

病例征集

如您有相类似的病例，或者希望与术者做进一步的交流，欢迎您将您的联系方式发送至tevar_case@163.com。谢谢！

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