电子病历应用管理对策分析

电子病历的应用方便医疗工作者书写和查询病历，也便利其他应用方了解、拷贝和应用病历，但其创新性管理和服务优势却因缺乏统一规范和标准格式等原因，给医疗卫生机构带来了应用和管理上的诸多难题。所以，时至今日，电子病历未与其他互联网应用一样在我国得到全面普及和广泛应用，有国家信息基础设施未建设到位等客观原因，更有来自医院、社会公众等主观因素影响，也即既有医院考虑自身利益患得患失的因素，有社会公众信息素养的因素。但不管怎样，电子病历不能全面普及和广泛应用，带来的是各应用方尤其是医疗工作者工作的不便以及老百姓的“看病难、看病贵”，因为重复检查、治疗以及产生医疗纠纷花费的成本最终需由他们埋单，无疑地给国家和社会增添了沉重的负担，需要凝聚多方能量和智慧采取对策加以解决。

一、解决电子病历系统功能完善问题

要保障所有电子病历的所有数据的所有字段都可以调取利用并支持医疗卫生服务提供，必须解决现有数据库的整合问题，要保证现有功能提供一条龙服务，必须保证相关子系统的无缝集成。当然，这些需要在国家卫生计生委牵头，协调各省卫生计生委合作筹划和共同建设，以及各医疗卫生机构听从统一领导和管理下协同配合的基础之上，政府主管部门主动顺势而为，破除束缚创新的制度障碍，就能支持建设统一的平台，推动整合现有的数据库，从而达成各相关子系统的无缝集成，推动电子病历的整体应用，发挥其功能的最大效用。

二、解决需求满足问题

可以采用《推进“互联网+政务服务”开展信息惠民试点实施方案》提出的“做好政务服务个性化精准推送”的策略，因为电子病历系统应用同样需要遵循将以往被动的按需提供转变为个性化的精准推送的策略。再进一步，可以实现根据电子病历中反映的患者病情主动精准推送医疗服务的愿景，两者实现的前提是每个病历都有其惟一标识，据此实现病历与患者之间的有效关联，这是达成真正的“个性化精准推送”和实现“一次认证、多点互联、无缝切换”的有效途径。此外，无论是医护人员和患者乃至其他公民，都需要培育信息素养，具备驾驭信息的基本能力，以便能够查找、获取到全面、准确、权威性的信息，能够自主、高效地学习与交流信息，能够运用信息解决问题、作出决策、创造知识、适应新变化。

三、解决数据及其应用安全和信用问题

国内外的做法主要包括：利用远程异地服务器备份数据，解决数据质量和可靠性问题；制定保密制度保护相关信息，解决保障患者个人隐私问题；制定法律条款保证系统加工处理和储存数据的即时性、真实性，解决大规模数据库更新问题。此外，应建立医疗卫生机构信用机制乃至信用体系，构成要素涵盖信息基础信用、信息平台信用、信息系统信用、信息信用、信息人信用，为电子病历应用营造良性的秩序和信用环境。还应建设责任机制，对出现安全和信用问题进行追溯，为追究出现数据及其应用安全事故的单位和个人的医疗责任和法律责任提供证据。

四、解决标准化建设问题

参照国内外医学用语标准、电子数据交换标准、国际疾病分类等建立电子病历应用和管理标准，同时在电子病历加工处理中有效利用《电子签名法》保障的电子签名，以保障电子病历的绩效和质量，堵塞电子病历的管理漏洞。

五、解决规范化建设问题

电子病历规范化主要解决电子病历填写什么、怎么填写、填写到什么程度、怎样使用等问题。为促进规范化建设，可进行绩效管理质量建设，采取绩效质量日常评估、阶段评估与年度评估相结合的方式，强化对电子病历信息及其质量情况的评估问题，及时发现问题并纠正错误。

六、解决个性化需求问题

通过各种渠道主动调研各方对电子病历的需求，根据各方个性化偏好和需求主动提供个性化服务，真正做到以需求配置资源，缩短供求双方距离，强化信息传递与沟通交流。通过加强各医疗卫生机构之间的分工负责、互相配合、互相制约的工作制度建设，理顺工作体制和机制，有针对性地提供“适销对路”服务。由于过于分散的个性化服务会增加医疗卫生机构的服务成本和管理负担，同时，受个人隐私和信息保护限制和制约，医疗卫生机构也不可能提供非常全面的资料，其工作的复杂性可通过健全信息沟通渠道、逐渐扩大服务范围、发挥医护人员的创造性，具备快速调整能力、进行组织结构、制度和流程重新设计等措施加以解决。

摘自《中国医院》杂志2018年第3期文章《电子病历应用管理的难题及其对策》，参考文献略。