平安健康保险 2025 理赔半年报：特药直付 129 万，使用人次同比增 67%

近日，平安健康保险 2025 年理赔半年度报告正式出炉，报告不仅呈现了亮眼的理赔数据，更展现了公司在服务时效、特药保障、资源布局上的硬实力。上半年，平安健康保险理赔客户数 96.3 万人，同比增长 34%；赔付金额 37.7 亿元，同比增长 16%；特药使用人次达 9 万次，同比增长 67%，单人最多特药使用次数 35 次，单笔最大直付购药金额 129 万。这些数据背后，是平安健康保险以人工智能技术为支撑、以优质医疗资源为依托的深度布局，为客户构建起全方位、高效率的健康保障体系。

技术赋能，“出院即赔” 有底气

“‘出院即赔’并非简单的时效提速，而是智能化理赔系统与专业资源协同的结果。” 平安健康保险理赔管理部总经理蔡黎明表示。为实现高效理赔，公司打造了功能全面的理赔智能体，覆盖智能交单、智能录入、智能审核、智能理算全流程，目前 AI 理赔已渗透所有业务场景，其中 AI 材料解析率 99%、AI 录入率 72%、AI 审核率 61%、AI 理算率 100%，从技术层面保障了理赔效率。此外，公司还通过三大举措进一步突破时效：一是理赔团队实行 24 小时排班制度，确保全天响应客户需求；二是引导客户提前报案，让理赔流程与就医流程同步推进，在住院期间完成调查等核心环节；三是优化结算机制，确保客户出院当天就能收到理赔款，真正做到 “理赔不等人”。

全球覆盖，就医无忧有支撑

优质的健康保障，离不开广泛的医疗资源网络。截至目前，平安健康保险的医疗网络已覆盖全国 337 个城市，包含 3045 家公立三级医院，实现公立二级医院全覆盖；在国际范围，直结服务延伸至全球超 200 个国家和地区的 150 万 + 医疗服务提供方，无论是国内就医还是海外诊疗，客户都能享受到便捷的直结服务，减少垫付压力。在专病诊疗领域，公司更是组建了专业团队 —— 由超 20 位权威肿瘤学会主委、副主委领衔，1000 位肿瘤医院专家构成，为肿瘤等重疾客户提供精准诊治服务，满意度高达 98%，让客户在面对大病时能获得专业医疗支持。

扩展特药，大病保障有力度

针对大病客户 “用药难、用药贵” 的痛点，平安健康保险持续优化特药服务，确保创新药能快速纳入保障范围。公司建立了与药企的定期交流机制，及时了解计划上市药品及其覆盖适应症的动态，再结合客户实际需求进行科学评估，将疗效好、需求高的创新药尽快纳入产品保障，不断扩展特药清单。2025 年上半年，公司特药使用人次达 9 万次，同比增长 67%，单笔最大直付购药金额 129 万，单人最多使用 35 次，为众多大病客户减轻了用药负担，让他们能及时用上 “救命药”“放心药”。

20 年来，平安健康保险始终坚守 “守护人民健康美好生活” 的初心，深耕 “健康保险 + 医健服务” 双轮驱动模式。此次理赔半年报中的各项突破，既是公司服务实力的证明，也是 “金融为民” 理念的践行。未来，平安健康保险将继续以技术升级服务、以资源拓宽保障，让更多家庭享受到 “省心、省时、又省钱” 的健康服务，筑牢全民健康保障的坚实防线。

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