15家机构圈出四大指标 保险探路理赔量化标准

本报记者李晖 北京报道

8月2日，中国人民大学中国保险研究所、中国人民大学财政金融学院保险系发布《中国保险理赔服务数字化发展报告》（以下简称《报告》）。《报告》显示，近几年我国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势，保险公司理赔平均数字化率接近90%。但是，理赔服务依旧存在用户认知门槛高、理赔流程复杂、理赔标准笼统的痛点。

《中国经营报》记者了解到，蚂蚁保、人保健康、平安健康、阳光财险等15家保险机构当天共同探讨“好理赔”服务的量化标准，并建议行业重点关注理赔材料一次提交成功率、理赔结案时效、理赔纠纷率和结案满意度4个指标，继续推动全行业用户体验的提升。

中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽认为：“当前行业已经拥有一套完善的针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。此次倡议在一定程度上填补了这部分空白，让好理赔服务有了量化的衡量指标和努力方向。”

理赔服务尚存痛点

CSMAR数据库数据显示，我国保险公司赔付金额2021年已突破1.5万亿元，在社会中发挥的民生保障作用越来越大。但是，理赔服务的体验痛点依然存在。

在用户方面，由于理赔条款专业性太强，理赔材料种类繁多，大众用户往往很难准确理解，反复提交材料导致申请体验不佳，引发的理赔投诉也不在少数。在行业方面，以往的理赔服务指标偏保险机构内部视角，相对笼统和不透明，使得用户缺乏理赔认知和合理预期。

“例如，小额赔付的门诊险和大额一次性给付的重疾险，在审核复杂度、风控要求和处理时效上完全不同。理赔时，应该提前向用户告知服务标准，保障用户知情权的同时建立科学合理的预期。”蚂蚁保理赔科技负责人方勇表示。

对此，《报告》也举例指出，不少保司喊出日赔、秒赔，但多是小额赔付的门诊险。而重疾险这类大额险种的赔付周期往往需要两周以上。一些极致的理赔时效容易提高用户预期，当用户真实理赔时，时效上达不到预期，容易造成理赔难、理赔慢的印象。

《报告》将蚂蚁保“安心赔”、平安健康险作为理赔服务的创新案例进行剖析，认为两者在理赔流程的优化和理赔标准的透明化方面实现了突破，对行业具有借鉴价值。

以蚂蚁保“安心赔”为例，为了让用户清楚理赔规则，其先后上线“医院查查”和“疾病查查”等服务工具，实现患者实时查询保险产品的就诊医院范围和保障疾病范围。“疾病查查”功能已收录2万多种疾病，能自动解答80%以上用户疑问。

在提升理赔流程效率上，通过AI智能技术，实时辅导用户在线申请，可以实现在比较复杂的住院医疗险和重疾险上，用户理赔材料“一次交对率”为87%；此外根据不同险种承诺了对应合理的理赔时效，例如，门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别承诺2日、4日、5日和15日。

量化“好理赔”

为了让“好理赔”服务有可衡量的标准，15家保险公司共同探讨了“好理赔”的4个可量化指标，包括理赔材料一次提交成功率，来衡量理赔申请的便利程度；理赔材料齐全到结案时效，让理赔审核时效透明化有保障；关注平台理赔纠纷率，切实做到应赔尽赔；重视结案满意度，来持续优化产品和服务。

在平安健康保险理赔管理部总经理蔡黎明看来：通过消费者有感知的量化指标，可以让理赔服务不断优化，也能全方位多角度提升消费者体验。

方勇向记者透露：上述标准自去年9月启动讨论，经过了将近一年摸索和沉淀，最终选取了4个适合量化、易操作、消费者可以感知的标准。后续这些标准会根据险种作出更精确的量化。

“不同险种的差异非常大，面临的逆向选择和道德风险也不同。比较复杂的是健康险，健康险里更复杂的是医疗险，因此无法用同样一个比例去要求不同险种产品。”魏丽补充道。

在调研行业理赔现状的基础上，《报告》也建议：相关监管机构应当密切关注保险理赔发展新趋势，加强对数字化理赔的引导和监督工作。第一，要鼓励支持相关保险机构和科技企业发展保险科技，促进新兴科技运用于保险理赔，不断提升理赔效率，提升理赔体验。第二，要加强对于科技运用的监督管理工作，通过制定行业标准划定科技运用的边界，防范和化解科技运用中的金融风险，并推动保护用户隐私，促进保险理赔数字化、智能化有序进行。

（编辑：何莎莎 校对：刘军）