基于过程管理的手术资质授权与分级管理信息系统建设与应用

临床手术作为一种特殊的治疗手段，具有高风险、高技术性和高协作性的特点，其效果直接影响患者生命安全。手术质量管理是医院医疗质量管理的核心，是确保医院安全运营的基础。为规范医师执业行为、加强医疗质量监管、保障患者安全，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）于2012年制定《医疗授权管理制度》，实现医疗资质准入与分级管理，探索至今已建立较完善的授权管理体系。基于过程管理理念，医院从2015年开始建立医疗资质授权准入与分级管理信息平台（以下简称“授权管理平台”），对包括手术资质在内的各项医疗资质进行授权准入和动态管理。通过授权管理平台对医师手术资质的申请、审核、评估考核、再授权和退出、分级、资质验证与监管等过程进行管理。精细化的过程管理提高了效率，确保医师合理使用被授予的手术权限。

一、授权管理平台设计与建设

为适应新时期医疗管理模式转变要求、强化人员资质及医疗技术临床使用的安全、有效、精准化监管，医院自2015年开始借助信息化技术，设计开发了授权管理平台。该平台包括医师管理、授权申请、资质审批、考核评价、能力展示、管理专栏、系统设置7大功能模块，涉及医师手术分级授权、麻醉医师分级授权、专家门诊资质授权、医疗小组长授权、住院总/助理医师授权、放射诊疗岗位授权、脑死亡判定资质授权、高风险诊疗技术操作授权、抗菌药物分级授权9类资质授权，覆盖医疗管理的所有关键环节。

目前，授权管理平台一期建设已经完成并用于临床医疗资质管理，与医院信息系统并行工作。授权管理平台可以实现医师手术资质申请、审批、考核评价、动态管理等功能，与医院HIS系统、电子病历系统、手术麻醉系统进行数据交互，对医师手术申请进行资质校验，形成对医师手术资质的闭环管理，如图1所示。

图1 手术资质授权管理闭环

二、授权管理平台在手术资质管理中的应用

1、手术资质申请

授权管理平台内嵌于院内自动化办公平台（OA），医师在线填写医师手术资质申请表。为保障申请者信息准确性、统一性，申请模块基于医院人事系统人事信息以及相关管理部门批量导入的个人管理信息等建立数据库；申请表单中涉及数据库中的字段自动填充，其他部分申请内容实行格式化填写，由申请人编辑并确认后提交发送。

2、手术资质审批

申请者填写完毕后提交申请表即进入手术资质审批环节，审批人员会逐级接到系统自动发送的短信提醒，以便及时登录系统审批。申请者可随时登录系统查看审批进度。为方便审批，在授权管理平台中内置了各级手术资质申请条件，医师提交手术资质申请后，系统进行智能校验。对于不符合申请条件者，系统自动进行特异性标识，并在审批环节以不同颜色显示，提醒审批人员注意并进行单独审批确认。

根据医疗权限管理组织结构，审批模块设计了“科室-医务管理部门-授权管理委员会”3层5级审批流程。科室层面初审，侧重对医师手术的胜任能力进行评估审核，主要由分管医疗的副主任和科室主任进行；医务管理部门（含医疗院长）资质复审，侧重医师医德医风、参与医院公益性工作等非技术层面，并结合申报人员前期诊疗工作的医疗质量与医疗安全相关数据进行审核；授权管理委员会资质终审，综合考虑医院各专科发展情况、医院未来发展战略择优准入及授权。

3、手术资质动态管理

手术资质考核。授权后，应对医师行使医疗权限的行为进行持续追踪和监管，同时定时对医疗权限进行清理和重新评定，以保障医师授权的严谨性。在授予医师手术资质后，要进行持续绩效评估，在授权期间出现任何值得怀疑或不良绩效时，要再次审核医师权限。同济医院对医师手术资质定期评测、定期授权与再授权，原则上医师手术资质考核每年进行1次。在授权管理平台中设置手术资质考核模块，对医师手术质量进行追踪监测，以对手术最终疗效及术者手术操作能力进行合理评估。手术资质考核评价指标包括各级手术例数、担任高一级别手术一助例数、越级手术例数、患者术后感染例数、非计划二次手术例数、围手术期死亡例数、手术并发症例数等。授权管理平台与医院HIS系统、电子病历系统、手术麻醉系统等进行数据交互，获取该医师这些评价指标数据。对在行医过程中出现手术相关不良事件的医师，由医务处提出建议，专科专家组讨论，并报授权管理委员会批准，依据不良事件严重程度对手术医师实行降级或取消资格处理。医院授权管理委员会依据每位手术医师的相关指标数据做出是否再授权及手术资质调整的决定。

特殊人员手术资质管理。（1）出国人员。医院规定连续出国时间超过2年的手术医师，如出国前未获得三级及以上手术资质，回院后其手术资质从一级开始执行；如出国前已获得三级及以上手术资质，回院后手术资质由医院医疗授权管理委员会重新审核认定。授权管理平台与医院人事考勤系统对接，对考勤为“出国”的医师进行颜色标记，还可筛选出国2年及以上的医师名单。这样医务处管理员可对出国人员手术资质级别进行动态管理。（2）破格申请人员。对于因医疗技术、专科或医院发展需要，具有开展某项新技术（项目）能力，或唯一具有开展某技术（项目）能力的医师可破格申报高一级别的手术资质。此类手术医师，可提供相关手术证明资料，经科室主任推荐、医院授权管理委员会审核授权通过后，管理员可在授权平台中手动更改该医师的手术资质级别，并将授权类型标识为“科室授权”。（3）退休及返聘人员。对于退休人员，医务处管理员可在授权平台中手动终止其手术资质授权。对于手术科室退休返聘人员，科室综合考虑返聘医师职称、现阶段健康状况及临床技术能力等因素，提出授予退休返聘人员手术资质级别的申请，报授权管理委员会审核通过后，医务处管理员在系统中手动更改其手术资质级别权限。

4、手术实时监管

手术资质验证。授权管理平台与医院电子病历系统对接进行数据交互，当医师在电子病历系统发起手术申请时，电子病历系统发送手术者信息及申报手术名称至授权管理平台。平台首先依据手术者信息，调出其已获得授权的手术级别及相应目录，然后在上述目录中匹配是否有拟申请手术名称，若有，则给电子病历系统返回“申请可以通过”；若不能匹配到，则在电子病历系统手术申请页面返回“申请不能通过”，同时弹出“您的申请已超越权限”提示，由手术者填写越级申请手术原因，并上报科室主任申请临时授权，或中止申请后邀请有该手术资质级别权限的医师主刀。在授权管理平台中保留所有手术申请资质验证日志，记录手术申请医师信息、验证信息及验证结果；如属于越级手术申请，则让医师填写越级申请原因。医务处和手术总监部定期对验证记录数据分析，对于越级手术申请较多的科室和个人进行重点监管和人为干预。

手术室线上线下双监管。手术总监部引入手术实时监控系统，通过视频监控设备观察每个手术室内手术进行情况。此外，手术总监部工作人员不定期去手术室进行现场巡查，重点查看主刀医生与手术申请单中主刀医生是否相符。医院制定《违反手术分级管理制度的管理规定》，如果在巡查过程中发现冒名或越级开展手术者，手术总监部有权责令其停止手术，并依据情节轻重，由医院医疗授权管理委员会讨论后给予责令其改正、告诫谈话、全院通报批评、降低手术资质级别、取消手术资质等处分。

摘自《中国医院》杂志2018年第6期文章《基于过程管理的手术资质授权与分级管理信息系统建设与应用》，参考文献略